“科普贡献奖”申报表.doc

上海科普教育创新奖管理办公室制附件 4:“科普贡献奖”申报表( 年度) 推 荐号:______________________ 申报类型: □个人√组织申报人或组织:__上海健生教育活动中心__ 申报编号:______________________ 1 一、个人基本情况(以下内容申报个人填写) 评审组: 姓名性别民族贴照片处身份证号党派出生日期出生地户籍地文化程度学位授予时间院士当选时间职称职务行政职级所学专业领域长期从事领域擅长应用领域单位名称通讯地址邮政编码联系人电话传真手机电子邮箱申请人通讯地址邮政编码手机电子邮箱受教育情况: 2 工作简历年月至年月工作单位职务、职称———————————————————3 二、组织基本情况(以下内容申报组织填写) 评审组: 组织名称上海健生教育活动中心法定代表人(负责人) 蔡斌机构代码 63092945-5 有效截止日期 2015 年 3月 25日颁发单位上海市质量技术监督局登记号组代管 3********** 注册资金 110 万元成立时间 1997 年12月24日经济类型国有企业机构类型企业法人行业分类服务业注册地址上海市奉贤区五四农场注册地邮政编码 201423 注册地行政区划上海奉贤区海湾镇经营地址上海市奉贤区五四农场五四支路 888 号经营地邮政编码 201423 经营地传真号 02157160946 经营范围接待学生学农、学军、学工等社会实践活动及游艺活动,百货主管部门光明食品集团五四有限公司法人和联系人信息名称姓名电话手机电子邮箱法人蔡斌 02157160 295 ********** jscaibin@ 联系人黄新海 02157160 946 ********** Jiansheng_edu@ 其他说明 4 三、申报人或组织的主要科普工作成就和贡献简介用以向国内外公开宣传、介绍的资料。要求简单、扼要地介绍被推荐人的主要科普工作成就和贡献。(限 1页,附页) 四、申报人或组织的主要科普工作成就和贡献自2007 年1月1日至 2011 年12月31日五年,在科普教育、科普宣传、科普创作、科普活动、科普管理、其他科普公益事业和公益项目这几方面的工作成就和贡献(限 5页,附页) 5 五、申报人或组织发表论文、著作及被引用情况序号论文/著作被 SCI 、 EI收录引用次数 12345678 ①论文填写格式:作者,论文篇名[J] ,刊物名,出版年,卷(期) :论文在刊物中的页码 A-B 例如:高曙明,自动特征识别技术综述[J] ,计算机学报, 2008 , 21(3): 281-288 ②著作填写格式:作者,书名[M] ,出版社,出版年例如:吴敏金,分型信息导论[M] ,上海科技出版社, 2008 ③被 SCI , EI 收录:若论文被 SCI , EI 收录,请在对应论文后选择打勾④引用次数:填写被国内外他人引用次数⑤获市级以上奖励但未公开发表的论文格式:作者,论文篇名,发证单位,等第,获奖年份六、申报人或组织知识产权情况序号国别知识产权类别授权号授予日期名称 12345678 6 七、申报人或组织的其他科普成果序号成果名称成果类型编号完成时间排名 ********** 11121314151617181920 “成果类型编号”一栏请填写以下十类成果编号中的后九类: 【1 】著作【2 】译著【3 】编著【4 】影视作品【5 】音像作品【6 】展教具【7 】剧目【8 】广播剧【9 】活动【 10 】其他“排名”一栏请填写申报人(组织)在该成果完成过程中的排名,如“第一”、“第二”等 7 八、申报人或组织曾获奖励情况序号获奖时间获奖项目名称奖项名称奖励等级及排名授奖部门 1 2000-05-10 上海市科普教育基地上海市科学技术委员会、上海市科学技术协会、上海市教育委员会、中共上海市委宣传部 2 2007-02-10 2007 年度上海市科普教育基地先进集体上海市科普教育基地联合会 3 2008-12-10 2008 年度上海市科普教育基地先进集体上海市科普教育基地联合会 4 2009-02-10 2009 年度上海市科普教育基地先进集体上海市科普教育基地联合会 5 2010-12-11 2010 年度上海市科普教育基地先进集体上海市科普教育基地联合会 6 2012-01-05 2011 年度上海市科普教育基地先进集体上海市科普教育基地联合会 78 本表所填科技奖励及荣誉称号是指: 1、国务院设立的科普奖励; 2、省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科普奖励; 3、经科技部批准的社会力量设立的科普奖励; 4、国际组织和外国政府设立的科普奖励; 5、省部级和国家的荣誉称号、表彰。九、申报人或组织单位意见 8 单位(盖章) 年月日【备注】个人申报请加盖单