新冠疫情防控排查承诺书.pdf

新冠疫情防控排查承诺书
姓 名 性 别 年 龄
身份证号 新冠疫情防控排查承诺书
姓 名 性 别 年 龄
身份证号 电话号码
单位名称 家庭住址
目前新冠疫情仍在持续，防控形势仍然严峻，为全面贯彻XX 市应对新冠的相关工作部署，加强
聚集性疫情的防控，本人做出如下承诺：
14 天内有无以下症状（可多选）
发热（体温＞℃） 有 无
咳嗽、气促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困难等呼吸道症状 有 无
腹泻、恶心呕吐 有 无
头痛、肌肉酸痛 有 无
结膜炎 有 无
14 天内 XX 市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史 是 否
14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测呈阳者）有接触史 是 否
14 天内接触过来自 XX 市及周边地区，或来自病例报告社区的发热
或呼吸道症状患者