台州市基本医疗保险定点医疗机构申请表.docx

台州市基本医疗保险
定点医疗机构申请表
填表说明
一、各医疗机构申请成为市区定台州市基本医疗保险
定点医疗机构申请表
填表说明
一、各医疗机构申请成为市区定点医疗机构时，需如实填写本表。
二、大型医疗设备清单填写购置价格在50 万元以上的大型医疗设
备。
三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份所在区医保经办机构
留存，一份送市人力资源和社会保障局。
四、填送本表请附电子文档。并提供以下材料：
（一） 《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
（二）医疗机构等级证明材料及复印件；
（三）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参
保缴费证明；
（四）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；
（五）卫生行政部门的书面意见；
（六）食品药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；
（七）已开展的医疗服务项目清单，科室设置材料和经卫生行政部
门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证书复印件；
（八）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面 积、功能区分） ；
（九）人力资源和社会保障部门所需的其它材料。
医疗机构名称
医疗机构地址
医院等级
申请服务对象
执业许可证号
社会保险登记证编号
法定代表人
联系电话
医疗机构分管领导
联系电话
机构性质
营利()非营利
()
医疗服务面积
开户名称
开户银行名称
开户银行帐号
医保管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人生
攵
信息管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人生
攵
财务管理部门
负责人
联系电话
床位情况
核定床位数
实际开展数
急诊观察床
普通观察床
ICU床位
CCU床
位
特需床位
卫
技 人 员 构 成
类 另I」
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医 师
护 士
医 技
药 师
其它人员
合 计
计算
机设
备及
软件
前置机
收费及医生工作站 PC机
路出器
软件开发
商
品牌及型号
操作系统
数量
操作系统
品牌及型号
名称及电
话
临床
科室
设置
及病
床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
上两
年度
项目名称
20年度
20年度
1、