康复科病历书写规范.docx

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第四章病历书写规范与病房管理
第1节痊愈病历
一、痊愈病例的特点
痊愈医学的对象是残疾者，其研究重点主假如以残疾为核心的一些问题，所以痊愈病历
与其他临床科室为急性病患者所设的病历况，评论痊愈治疗效果，提出此后重返社会或进一步痊愈的建议。将评定重
点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。往常评定的项目有：
运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、平时生
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.
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活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心
理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发
育评估检查等。
四、对于病历的说明
1、拟用表格的方式介绍
2、内容重点突出、简略实用。
3、项目内有“”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；
五、病历的内容
以下为介绍的病历格式
（一）一般情况
姓名性别（男、女）年纪籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化程度（大学、中学、小学、其他）
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编电话
地址邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1．疾病和残疾的现在史
2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）
MBI评定（满分为
100，在相应分项上打“√”
）(P337)
评
分
级
独立
较少依靠
中等依靠
完全依靠
进餐
10
5

0
入厕
10
5

0
梳饰
5


0
洗澡
5


0
换衣
10
5

0
体位转移
10


0
行走
*步行
15


0
*用轮椅
5


0
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.
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上下楼梯
10
5
0
无失禁
失禁1~2次/d
失禁≥3次/d
小便失禁**
10
5
0
大便失禁***
10
5
0
*：只选一项，
**：如用插管，能独自达成也记
10分；
：如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
（在记录表相应项内打“√”）
记录表
正常有困难不能
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚育儿女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
执行公民义务
（四）既往史（疾病与残疾史）
（五）个人及婚姻家庭史
1.
兴趣：
爱好：
擅长：
性格：
2.
配偶：姓名：
性别（男、女）
年纪：
职业：
单位：
。
邮编：
电话：
是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质
）
3.
主要赡养人：
与患者关系：
姓名：
性别（男、女）
年纪：
职业：
单位：
。
4.
家庭经济状况：
主要担当着姓名：
与患者关系：
。
职业：
单位：
电话：
5.
家庭成员：
老人人数：
经济自立者
人
经济不自立者
人
儿女人数：
经济自立者
人
经济不自立者
人
其他：
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.
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（六）职业史
患者伤病前职业名称：。
性质（体力、脑力）；工作时间（全天、半天、不定）；
报酬占家庭总收入的%
（七）体格检查及痊愈评定
：
T：P：R：BP：
（1）头颈：（如正常填“正常”，异样则说明）
（2）眼：视力：（正常、减退、丧失）
（3）耳：听力：（正常、减退、丧失）
（4）齿：。
（5）心脏：
心率：次/min；节律：（齐、不齐）；杂音：
震颤：；心界：（正常、扩大、其他）
心功能容量：美国医学会永远病损评定指南（GEPI，见附表一）标准
（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）
心脏功能容量（FC）：ME