山西省家庭医生签约服务协议书修改后.docx

山西省家庭医生签约效劳协议书
〔参照格式文本〕
甲方姓名：
家庭住址：区街道居委会楼号
联系：
乙方代表：
家庭医生姓名：联系：
治理指导单位：社区卫生效劳中央
家庭医生团队负责人姓名：联系：
为了更好地满足城乡居民就近就山西省家庭医生签约效劳协议书
〔参照格式文本〕
甲方姓名：
家庭住址：区街道居委会楼号
联系：
乙方代表：
家庭医生姓名：联系：
治理指导单位：社区卫生效劳中央
家庭医生团队负责人姓名：联系：
为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康效劳需要,充分发挥家庭医生的健康守门人作用,本着平等、利民、互惠的原那么,甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约效劳家庭医生,,签订本协议.
一、协议效劳内容
协议期内,乙方为甲方提供以下效劳：
〔一〕根底性签约效劳包
.根据指导单位统一时间安排,,弁根据评
估结果,制定个性化的健康指导方案.
.,每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等
健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民,每年不少于1次.
.免费为签约家庭成员建立健康档案,
据家庭成员健康状况和需求,每年免费为家庭中65岁以上成员体检1
次；对0-6岁儿童进行预防接种治理,对孕产妇、0-6岁儿童提供健
康治理效劳,对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导效劳,?国家根本公共卫生效劳规范?执行.
.提供健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导.
.定期通过门诊、入户或等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和治理,为其制定健康生活举措和疾病防治方案.
.提供就医路径咨询指导,为需要上转的患者提供转诊预约等服务.
以上效劳由政府购置,签约居民个人不交费.
〔二〕个性化签约效劳包
乙方根据自身的效劳水平,针对不同人群的需求,设定不同类型的个性化签约效劳包〔效劳包内容、收费标准另附〕,供甲方自主选择.
二、接受签约效劳的家庭成员
序号
与签约人关系
姓名
性别
出生年月
选择的效劳包或工程名称
本人
三、权利与义务
〔一〕甲方
.主要权利：自愿选择效劳提供方和效劳工程；享有与乙方约定好的效劳工程；监督签约效劳内容的标准实施.
.主要义务：接受签约效劳的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合弁执行好乙方制定的防病治病相关举措；首诊选择在签约的基层医疗卫生效劳机构,接受转诊建议,按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规,配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生效劳机构满意度测评,对家庭医生效劳进行客观评价.
〔二〕乙方
.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内,得到合理劳务报酬.
.主要义务：增强学；科学安排效劳时间,及时应诊；严格执行诊疗标准,提供优质平安效劳,保守患者个人隐私