2015年病历质量控制总结.doc

2015 年病历质控总结质控科对本年度 1月至 11月进行了质量检查,检查结果如下: (一)运行病历以抽查的方式,每月抽查两次,每次每位住院医师抽查 2~3 份, 共抽查病历 710 份、甲级病历 643 份,占病历总数的 % ,乙级病历 67 份, 占病历总数的 % ,无丙级病历,检查结果见下表: 科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内一科 120 115 % % 0 内二科 120 % % 0 外一科 % % 0 外二科 120 113 % % 0 针灸科 150 142 % % 0 妇产科 % % 0 门急诊 201890% 210% 0 主要存在问题: 1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。 2、未及时书写病程记录及入院记录。 3、未严格按医院要求格式排版。整改要求: 1、各科室必须对照存在的问题认真整改。 2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。 3、严格按医院要求格式书写、排版。 3 、希望各科室质控员对归档病历加强管理,认真检查,保证病历整洁、完好,并督促科室医师认真学习病历文书书写要求,提高病历书写质量。(二)归档病历:应归档病历 4753 份,已全部归档。每月每位住院医师抽查 3~5 份病历,共抽查 900 份,甲级病历 813 份,占病历总数的 % ,乙级病历 87份,占病历总数的 % ,无丙级病历,检查结果见下表: 科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内一科 150 136 % % 0 内二科 150 132 88% 1812% 0 外一科 120 109 % % 0 外二科 150 134 % % 0 针灸科 180 163 % % 0 妇产科 120 112 % % 0 门急诊 % 310% 0 主要存在问题: 1、病案首页漏填操作。 2、女性入院记录缺月经史。 3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。 4、各处入院时间不一致。 5、各项数目及描述,不同地方