家庭医生签约服务协议.doc

家庭医生签约服务协议
甲 方：
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住 址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭
医生服务团队。
团队成员：
手 机： 固定电话：
为了充分发挥家庭医生健康家庭医生签约服务协议
甲 方：
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住 址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭
医生服务团队。
团队成员：
手 机： 固定电话：
为了充分发挥家庭医生健康守门人的作用，为居民提供优质、 高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，甲、乙双方本着平 等、尊重，互惠，互利和自愿的原则，签订此协议，接受以下条 款的约定：
—、甲方职责
按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点 接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估， 并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教宣传 材料发放给签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康 教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告 知签约居民，每年不少于1次。
免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根 据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一 次。对困难群众要格外关注、关爱、关心（注：对贫困家庭的成 员除每年免费体检一次外，对家庭成员健康也将纳入台账管理， 做到扶贫精准、服务精准，让困难家庭，残疾人以及计划生育特 殊家庭就医得到保障。）对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产 妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者 及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访;对贫困家庭 中的人口管理服务率达到100%o咨询结果和服务信息及时录入农 村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及 管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。
提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健就医等方面指 导。
定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康 状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
紧急情况时帮助联系转诊。
基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、 细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务， 建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下， 经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标 准执行，对特困家庭适当减免医疗费。
为了保障乙方及时得到家庭医生签约服务，甲方在接到乙方 的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其 他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他团队医生 上门服务。
二、乙方职责
乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体