扣缴义务人识别号：
扣缴义务人名称：所属期：至填表日期：年月日金额单位：元（列至角分）
纳税人名称
纳税人识别号
税种
税目
税款所属期
计税依据
税率或单位税额
应扣缴税款
实扣缴税款
实解缴税款
扣税凭证字号
扣缴义务人识别号：
扣缴义务人名称：所属期：至填表日期：年月日金额单位：元（列至角分）
纳税人名称
纳税人识别号
税种
税目
税款所属期
计税依据
税率或单位税额
应扣缴税款
实扣缴税款
实解缴税款
扣税凭证字号
年月至年月
课税数量
计税收入
（所得）
合计
扣缴义务人：（盖章）
办税人员：（签章）
以下由税务机关填写
收到日期年月日接收人
注：、企业所得税外，本报告表各税通用。本表一式三份，一份扣缴义务人留存，一份报税务机关，一份留税务机关做税收会计凭证。
，应分税种单独填报，随增值税、消费税和营业税附征的城建税、教育费附加，也应分别填报。
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