新井卫生院村医生与农村居民签约服务协议书.doc

乡村医生与农村居民签约服务协议书甲方: 新川村卫生室负责人: 郭有琦个人联系电话: ********** 乡镇卫生院联系电话: 0935-5621004 乙方: 村组居民户主: 家庭成员: 联系电话: 家庭住址: 指导单位:新井卫生院指导人:李恒山联系电话:********** 为充分发挥社区卫生服务站医生职能,方便社区居民获得基本医疗卫生服务,本着平等、自愿的原则,乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生,成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三方商定,签订本协议。一、甲方职责甲方按照乡镇卫生院下达任务和技术指导, 为乙方提供以下免费服务: (1) 按照指导单位的统一工作时间安排,通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行 1次家庭健康状况评估,并根据评估结果,制订个性化的健康规划。(2)及时将卫生院下发的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民, 每年不少于1份;及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民,每年不少于 1次。(3) 免费为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态管理。根据居民健康状况和需求,协助卫生院做好农村 65岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范( 2011 年版)》的要求进行。(4)提供 24小时免费电话咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。(5) 定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理,为其制定健康生活措施和疾病防治方案。以上 5 项服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员,在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下, 经甲乙双方同意,可以提供上门诊疗服务,其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目,有三方方协商确定。为了保障乙方及时得到家庭签约服务,甲方在接到乙方的求助申请后,应及时提供服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的,甲方不得擅自接诊,而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊;并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务,履行转诊手续。二、乙方职责 1. 乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服