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私赔偿协议书例文
Example of private compensation agreement
私赔偿协议书例文
Example of private compensation agreement
甲方： __________________________
乙方： __________________________
签订日期：—年—月—日
私赔偿协议书例文
前言：合同是民事主体之间设立、 变更、终止民事法律关系的协议。 依法成立的合 同，
受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于
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甲方：乙方：身份证号：
事故原因：
20xx 年 5 月 23 日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障 导致
乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗， 20xx 年 7 月
12 日乙方经治疗观察无大碍岀院，甲乙双方经协商， 自愿达成一
次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具 体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协 议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金 16500 元（大写：壹万陆仟 伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用 24446. 90 元（大写 : 贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。
二、 乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院

医
交付
院报销
报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等 资