儿科病历书写规范.docx

病历书写规范各专科病历的书写要点
1．过去史
（1）与现病相同或类似的疾病
（2）急性传染病史
（3）药物及其他过敏史
（4）创伤、手术史
2．个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺气喘病史。（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史。（过敏史）无药物及食物等过敏。（外伤手术史）无外伤手术史。
家庭史：
父母年龄及健康状况：父--岁，母--岁，均为（职业），非近亲结婚，身体健康。（家庭成员情况）祖母--岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。（家庭环境）经济情况和住房条件一般，患儿由--照管。
体格检查
一般测量：°C，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压
70/55mmHg，，身长74cm，，头围45cm，胸围44cm。
般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，。
浅表淋巴结：全身表浅淋巴结不肿大。
头：
头颅：轻度方形，骨缝闭合，，平毛发稀疏、细
黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳：两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔：口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无
红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部：胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏：
视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右
肩胛下角第9肋间，。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏：
视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁
骨中线外1cm，。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
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腹部：
视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，，脾下缘距在锁肌中线肋缘lcm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门：外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统：感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
2009-12-6血常规：
Hbll0g/L,,,N70%,L30%。
2009-12-6大便常规：黄色软便，镜检阴性。
2009-12-6尿常规：蛋白阴性，WBC2〜3/HP。
2009-12-6胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。
病历摘要
(患儿姓名)，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39°C(R)，脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，，脾下缘在左锁骨中线肋缘下