康复科病历书写规范.doc

痊愈科病历书写规范
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痊愈科病历书写规范
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第四章 病历书写规范与病房管理
第1节痊愈病历
一、痊愈病例的特色
痊愈医学的对象是残疾者，其研究要点主若是以残找出患者的主要功能
阻挡，确立痊愈治疗的目标， 制定痊愈治疗计划和注意事项， 展望痊愈治疗收效以及可能影
响痊愈治疗的要素， 尽早对患者推行痊愈治疗。 早期评定在整个痊愈治疗过程中起到重要作
用。
2．中期评定 是在痊愈疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。若是患者住院时间
较长，可进行多次。目的是认识经过一段期间的痊愈治疗后功能的改变状况， 并解析改变的
原由，以此作为调整痊愈治疗计划的依据。
3．末期评定 是在痊愈治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计
患者总的功能状况， 评论痊愈治疗收效， 提出今后重返社会或进一步痊愈的建议。 将评定重
点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。平时评定的项目有：
运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等） 、平时生
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活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等） 、医学心理学检查（精神状态、心
理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发
育评估检查等。
四、关于病历的说明
1、拟用表格的方式介绍
2、内容要点突出、简单合用。
3、项目内有 “ ”者需填写；供给选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；
五、病历的内容
以下为介绍的病历格式
（一）一般状况
姓名 性别（男、女） 年龄 籍贯 婚姻（已婚、未婚）
职业 文化程度（大学、中学、小学、其余）
单位 邮编 电话
主要联系人姓名 与患者关系 邮编 电话
地址 邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1．疾病和残疾的现在史
2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√” ）
MBI评定（满分为
100，在相应分项上打“√”
）(P337)
评
分
级
独立
较少依赖
中等依赖
完好依赖
进餐
10
5

0
入厕
10
5

0
梳饰
5


0
沐浴
5


0
换衣
10
5

0
体位转移
10


0
行走
*步行
15


0
*用轮椅
5


0
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上下楼梯
10
5
0
无失禁
失禁1~2次/d
失禁≥3次/d
小便失禁**
10
5
0
大便失禁***
10
5
0
*：只选一项，
**：如用插管，能单独完成也记
10分；
：若有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
3. 社会生活能力史（在记录表相应项内打“√” ）
记录表
正常 有困难 不能够
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
供养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
（四）既往史（疾病与残疾史）
（五）个人及婚姻家庭史
1.
兴趣：
爱好：
善于：
性格：
2.
配偶：姓名：
性别（男、女）
年龄：
职业：
单位：
。
邮编：
电话：
可否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质
）
3.
主要供养人：
与患者关系：
姓