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压疮病人的护理
2007National Pressure Ulcer Advisory Pansl压疮定义
压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
病
疼痛
骨折
手术后
昏迷或镇静
营养状况
好的营养状况有利于组织安康和预防压疮
营养状况不良〔低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少〕可使人非常容易发生压疮
老年人
研究发现发生压疮病人78％超过60岁
皮肤弹性差
皮肤血流下降
皮肤PH改变
皮下脂肪减少
皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养不良、反响迟钝都可能是老年病人发生压疮的潜在危险因素
合并症
糖尿病
抑郁症或心理疾病
血管炎或其他胶原疾病
免疫缺陷或使用糖皮质激素
充血性心力衰竭
终末期肾病
阻塞性肺病
恶性肿瘤
痴呆
其他因素
吸烟是一个潜在的危险因子
葡萄糖水平和白细胞计数的增高
疾病的严重程度
皮肤枯燥
体温升高
脊柱变形
压疮发生的多因素作用机制
压疮的好发部位
预防总目标
识别处于压疮发生危险的个体去早期启动预防工程
采取恰当的策略，目的是保护皮肤完整/快速识别和处理并发症/积极处理潜在问题去促进伤口愈合
采取预防和处理压疮的本钱效益优化〔WOCN指南，2021〕
压疮低估、预测结果不准
有些病房存在压疮低估问题
评估工具不能准确运用及预测
一期压疮无法正确识别
二期压疮被误认为会阴皮炎、擦伤
无法做到压疮“零发生〞
预防护理
压疮危险估计：Braden计分表可提高压疮预防的有效性〔50%-60%〕〔Moore，2021〕
降低压力和机械力
纠正皮肤不良状态
控制疼痛
确保恰当的营养
个体化护理
危险性评估结果的判断
Braden计分结果
15-16分：轻度危险
13-14分：中度危险
10-12分：高度危险
≤9分: 非常危险
指南规定：12分及以下者要上报，护士长和家属签字，使用翻身卡和减压床垫
压疮的预测和预防流程表
病人入院
↓
选择一个工具对病人评估压疮发生的危险
↓
评估：活动和运动能力
湿度、失禁
营养缺乏
无危险
周期性再评估
有危险
按指南执行
预防措施
美国皮肤护理规程〔2021〕
①评估压疮危险因素
②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化
③每1-2h翻身1次
④保持床头低于30度角
⑤降低身体与床和椅之间接触外表的压力
⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动
⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽
⑧防止骨突出处受压
防止剪切力
当床头被抬高50到60度时，会发生剪切力
床头抬高不能超过30度，以免发生剪切力
不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力
防止病人在床上90度侧卧位压迫大转子的体位，而用30度的体位
缓解足跟压力的装置
与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力
足跟更需要额外的保护
使用枕头垫在腓肠肌下以保证足跟离开床面，从而有效地降低足跟接触面压力
床上的装置
发生压疮高危者应使用可降低压力的泡沫床垫或气垫床
四英寸厚的实心泡沫能降低病人压疮发生率
愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力
并正确使用翻身枕
预防压力的误区一
园环状设备〔例如环状垫子、气圈〕可造成静脉淤血和水肿
Crewe报道环状垫子很有可能引起压疮而不是预防压疮
*
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，别离。应防止以按摩作为各级压疮的处理措施。
预防压力的误区二
压力的预防——泡沫敷料
使用泡沫敷料减压
压力的预防—— .
脆弱皮肤：慎用水胶体
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、过度清洁皮肤
预防摩擦力的误区
酒精等消毒剂擦拭皮肤
*
康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴
摩擦力的预防
翻身床
正确的翻身手法
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预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤枯燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
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潮湿的预防
防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；
不能烤灯，不能涂