二甲复审麻醉科条款.docx

二级综合医院评审标准考评办法
二O—五年十二月
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
4、7、1实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度
4、 7、 1、 1
实行麻醉医师分
级授权管理制度
【C】
1、 有麻醉医（2
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
名），考核心肺复苏操作，合格率
100%、
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接 受继续医学教育。
【现场核査】核查医院（或科室）所 采取多种继续教育方式（如网络、 科室内讲座、请院外专家授课、 送出去学习等），评价继续教育就 是否取得相应的效果，符合有关 要求,符合率100%。
【A】符合“B”，并
麻醉医师继续医学教育培训 考核合格率三95%。
【现场核査】核查在岗麻醉医师继 续教育情况，符合有关要求，统计 合格率三95%。
4、 7、 1、 4
麻醉科人员配置
合理
【C】
1、 人员配置合理，基本满足 临床需要。
2、 有明确的岗位职责。
3、 相关人员知晓本岗位的履 职要求。
【査阅资料】（时限为1个年度）1、 医院制订的麻醉科工作人员岗位 职责。
2、医院组织相关培训的资料。
【访谈调査】询问麻醉科主任及 高、中、初级职称在岗麻醉师（各 1名），了解其对本岗位职责的知 晓度,知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1、 麻醉科主任具有副咼及以 上专业技术职称。
2、 人员职称结构合理，能满 足临床要求。
【现场核査】
职称。
2•核查麻醉医师的专业技术职 称,达到每个手术间配备1名主治 医师及以上技术职称麻醉医师的 要求。
以上各项符合相关要求，符合率
100%。
【A】符合“B”，并
1、麻醉医师与手术台比例应
【现场核査】
1•调取1个月的手术室医护排班
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
>2 : 1。
2、 手术室护理人员人数与手 术台比例三2、5：1。
3、 每张手术台配备1名麻醉 住院医师及一名主治及以上 专业技术职称的麻醉医师。
表与手术安排，计算麻醉医师人 数与手术台比例、手术室护士与 手术台比例。
2核查正在实施的手术台,就是否 配备了麻醉住院医师与主治以上 职称人员各1名（重点就是全身麻 醉）。
以上各项符合有关要求，符合率
100%。
4、7、2实行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度,制订治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录 在病历中。
4、 7、 2、 1
有麻醉前患者病
情评估与麻醉前
讨论制度。
【C】
1、 有麻醉前患者病情评估制 度，内容包括：
（1） 明确麻醉前患者病情评 估的重点范围。
（2） 手术风险评估。
（3） 术前麻醉准备。
（4） 对临床诊断、拟施行的手 术、麻醉方式与麻醉的风险、 利弊进行综合评估。
2、 有术前讨论制度，对高风 险择期手术、新开展手术或 麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【查阅资料】（时限为1个年度）1、 医院制定的麻醉前访视与病情评 估制度，明确了负责访视患者的 医师、时间、内容并建立了《麻 醉前患者病情评估表》。
记录本（咼风险择期手术、重大或 疑难手术）。
3•麻醉科病例讨论记录本（讨论 新开展麻醉方法、特殊患者麻 醉）。
4、职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有 监管检查、反馈、改进措施。
【跟踪核实】
1•从职能部门的 相关检查记 录 中，抽取1个事例作为案例，评价 职能部门对麻醉前访视与病情评 估制度落实情况的检查就是否符 合相关要求（检查频率、内容、方
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
法、整改效果）。
2、核查麻醉科落实职能部门所提 出整改意见（麻醉前访视与病情 评估制度方面的）的具体整改方 案，评估麻醉科对在问题改进的 效果。以上符合有关要求,符合率 100%。
【A】符合“B”，并
麻醉前患者病情评估兀成率
100%。
【现场核查】抽取评审前1年度的 三、四类手术患者（实施全身麻醉 的）出院病历20份，核查《麻醉前 患者病情评估表》，兀成率100%。
4、 7、 2、 2
由具有授权资质 的麻醉医师实施 麻醉风险评估， 根据评估结果制 定麻醉计划
【C】
1、 有麻醉风险评估与麻醉计 划制定工作规范；
2、 明确规定与麻醉相关的辅 助检查结果、拟行麻醉方式、 麻醉适应症及麻醉中需注意 的问题等内容应记录在《麻 醉术前访视记录单》中，并保 存在住院病历中。
3、 根据麻醉计划进行麻醉前 的各项准备。