家庭医生服务协议书.docx

家庭医生服务协议书
家庭医生服务协议书1
　　甲方：
　　村卫生室：
　　村医姓名：
　　联系电话：
　　乙方：
　　户主姓名：
　　家庭人口数：
　　联系电话：
　　为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服院 联系电话：0797-XXX
　　为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着同等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
　　一 、甲方职责
　　甲方为乙方供应以下服务：
　　 ，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并依据评估结果，制订特性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康询问、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
　　 。刚好将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；刚好将健康大课堂或健康教化讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事务信息告知签约居民，每年不少于1次。
　　（含电子档案），并实施动态管理。依据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供应每年不少于6次的主动健康询问和分类指导服务。询问结果和服务信息刚好录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理根据《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
　　，赐予健康、预防、保健等方面指导。
　　、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急状况时帮助联系转诊。
　　，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，供应医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策询问。
　　，对有疾病的刚好开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销状况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要刚好向所在乡（镇）汇报。
　　以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以供应上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费根据国家有关文件标准执行。如涉及特别收费项目，由双方协商确定。
　　为了保障乙方刚好得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应刚好供应服务。在甲方有特别医疗任务或因其他缘由难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
　　二、乙方职责
　　，将身体健康状况、改变状况及与健康相关的信息、资料刚好、精确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
　　，乙方应提前与甲方预约。
　　、协作甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，仔细执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
　　三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣扬材料印发、体检时间支配等规划，并为甲方在为乙方服务过程中供应技术支撑和后勤保障。
　　四、乙方如对甲方服务不满足，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
　　五、甲方给乙方供应服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导看法而影响到服务质量，其产生的'后果由乙方担当。
　　六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
　　七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
　　甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)：
　　 乡镇医生签名：
　　 县级医生签名：
　　 帮扶干部签字：
　　 年月 日
家庭医生服务协议书3
　　甲方：_____社区卫生服务中心
　　乙方：（户主姓名）：
　　联系电话： 地址： 成员姓名：
　　甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭