克罗恩病肛瘘分类.docx

克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识
75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛痿为克罗恩病的并发症之一。据调查，20%
的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1 年时，肛瘘的发 生率为12%，当诊断时管及内痿 开口，但是它们应用并不广泛，且视野欠开阔。
4、 肛管内超声
超声内镜（EUS ）同样有助于肛痿的诊断，然而其准确性受其视野狭窄影响。
推荐级别： 2B。
讨论：EUS能够清楚看见肛门括约肌复合体的细节，以其分类的准确性为86%~95%,识 别内痿的准确性为62%~94%。三维增强EUS及彩色多普勒EUS均有助于改善视野。当回 顾性比较三维增强EUS与MRI作为评价手术方式的参考时，他们的一致性为81%和90%。
经会阴超声发现痿管的能力可与EUS相媲美，但前者发现深部脓肿的准确率较低。一项 meta分析比较了 EUS和MRI发现肛痿能力的大小，证实两者灵敏度相近，但MRI特异度 稍高。究竟选择MRI还是EUS是由肛痿的部位、专业知识及复杂程度决定。
5、痿管造影和 CT 瘘管造影和 CT 对肛瘘诊断及分类的准确性较低，然而瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供 更多信息。
推荐级别：1C。
讨论：痿管造影及CT在肛痿的诊断评估中已过时，因其具有放射性且对痿管与盆底肌群关 系的显示欠佳。只有在某些特殊的情况下，瘘管造影才能对肛瘘提供更多信息、决定手术方 式。
6、检查方法的结合
为了确保诊断的准确性及提供最佳治疗方案，各种检查方法相结合是共识所推荐的。如内镜 与 MRI 或内镜与 EUS 等相结合。
推荐级别： 2C。
讨论：一项前瞻性研究表明，32名肛痿患者经EUS、麻醉下检查、MRI诊断的准确度分别 为91%、91%和87%。麻醉下检查与MRI或EUS相结合时，其准确度达100%。图2展 示了肛痿诊断的相关流程。
治疗
1 、治疗目标
肛短期的治疗目标是脓肿引流及缓解症状，长期目标是痿管愈合、提高生活质量、避免直肠 切除术等。
推荐级别： 1C。
2、 糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂
糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂对肛痿的作用并不显著。
推荐级别： 1C。
讨论：对氨基水杨酸制剂对肛痿无明显临床价值，且糖皮质激素治疗可能加重痿管情况、增
加手术可能性。
3、 甲硝唑、环丙沙星等抗生素有助于改善症状、促进愈合。
讨论：早些时候，一些小样本、非随机研究证实，间断使用6 周~8周的抗生素能改善肛瘘 患者预后，且无严重副作用。只有一个小样本的RCT比较了全身性运用环丙沙星、甲硝唑 及安慰剂治疗肛瘘10 周后的效果，表明各组间无差异。
也有小样本量的研究提示，局部或全身运用甲硝唑都不能改善PDAI。两项双盲的RCT研 究比较了环丙沙星与抗TNF相结合治疗的效果。第一项研究表明，环丙沙星与英夫利昔联 合治疗18 周时， 73%的患者有反应，在单独使用英夫利昔的患者中，其反应率为39%。
另一项研究比较了环丙沙星联合阿达木单抗与单独使用阿达木单抗治疗12周的效果，证实 前者对于瘘管引流的效果优于后者，停用抗生素后，两组差异消失。总之，这些结果支持抗 生素能改善瘘管引流但不能促进其愈合的观点。
4、 巯嘌呤类药物对肛瘘的效果一般，甲氨蝶呤和环孢素相关研究有限，他克莫司