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农村饮水问题调查问卷
尊敬的受访者：
水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要 着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷 调查，调查采取无记名方式，调查数据只做农村饮水问题调查问卷
尊敬的受访者：
水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要 着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷 调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的 答案前划"V"，多谢合作。
一. 基本情况：
1•您家庭所在的省(自治区/直辖市)是 ,您的性别是 ,家庭人口是—人，
：
(1) 20岁以下 (2)21——30岁 (3)31—40岁 (4)41——50岁 (5)51—60岁或以上
3．您目前受教育的程度是：
(6)小学程度以下(7)小学(8)初中(9)高中(10)中专(11)大专(12)大专以上
二. 调查内容
您家饮水主要来源于：
A 地下水 B 河水 C 水库
您家饮用水的主要取水方式：
A 压水井 B 挑水吃
您家解决饮水所需的资金：
A 完全自筹资金
C 全由国家(集体)解决
您家饮水水质：
A 水质检验每年进行
D 水质出现问题时才检验
您家饮用水的口感：
A没有味道 B有苦咸味
C 自来水
B 国家
D 其他
D其他
D 其他
集体)补贴一部分，自己筹一部分
B 水质检验多年进行一次
C 水质检验从没进行
C 味道甘甜 D 虽不苦咸但有不好的味道
您家饮水水源附近有无污染源
A有(其污染源主要是：A附近有化工企业B农药残留C生活垃圾D家畜饲养场)
B没有
您家所在地区的供水方式是()
A 自家为主的分散供水 B 集中供水 C 其他
您家饮水需要付费否：
A要付费(您对水价满意度：A偏高 B合适 C偏低)
B 不付费
您觉得取水方便程度是：
A 非常方