特种设备使用登记表（大型游乐设施类）
申报单位（公章）
申报人
联系电话
单位名称
（全称）
单位代码
使
用
单
经济类型
详细地址
秦皇岛市
所属行业
县（区）
邮政编码
位
特种设备使用登记表（大型游乐设施类）
申报单位（公章）
申报人
联系电话
单位名称
（全称）
单位代码
使
用
单
经济类型
详细地址
秦皇岛市
所属行业
县（区）
邮政编码
位
法定代表人
安全管理部门
管理负责人
联系电话
产
权
单
位
制
造
情
况
产权单位
详细地址 管理负责人 设计单位
制造单位
详细地址 资格证书名称 适用场合
产权单位代码
联系电话 设计单位代码 单位代码
联系电话 资格证书编号 出厂编号
制造日期
年
月
日
质量证明书编号
设备代码
安
装
单
位
土建施工单位 土建验收单位 安装单位
详细地址 资格证书编号
土建开始施工 土建竣工验收 单位代码 告知书编号 开始施工日期
年
年
年
月
月
月
日
日
日
项目负责人
电话
竣工验收日期
年
月
日
维
保
单
位
设
备
参
数
维保单位 维保责任人 维保电话 维护保养形式 额定载荷
电压
驱动形式
额定速度
副速度
游乐设施线速度 回转直径
轨道长度
□无此项 □自行 □委托
kg
V
m/s
m/s
m/s
mm
mm
维保单位代码 资格证书号 维保周期
大修周期 倾夹角或坡度 驱动主功率 副功率
额定乘客人数 游乐池水深 游乐设施高度 座舱高度 水滑梯高度
周
月
°
kW
kW
人
m
m
m
m
轨矩
m
检
验
信
息
检验单位
检验类别
检验结论
检验单位代码 检验日期
检验周期
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