情绪一社交孤独问卷[Emotional.docx

情绪一社交孤独问卷
[Emotional-Social Loneliness Inventory]
（Vincenzi＆Grabosky，1987）
简介
情绪一社交孤独问卷（ESLI ）属多维量表，是为区分R. S. Weiss 何人交心。 我觉得不被理解。 我觉得求别人并不安全。
我感到孤独。 我觉得是任何社团或组织中的一员。 我觉得今天跟任何人都没接触。 我觉得与别人无话可说。
我觉得跟别人相处时不再是本来的我。 与别人相处时我感到难堪。 我不觉得自己有趣。
Achenbach 儿童行为量表
（家长用，适用于 4-16 岁儿童） 译者说明：1、原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16 开纸的 情况，改为上下排列，内容未变。2、各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在 相应的方框内打X； 3、本表内容可分三个部份，翻译时加了 “第一部份： ”等三个大 标题；4、在个别项目内加了“译注”，以利使用。
第一部分：一般项目
儿童姓名：
性别：男，女
年龄：出生日期： 年 月 日
年级：种族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：
母亲职业：
填表者：父，母，其他人口：
填表日期：年月 日
第二部分：社会能力
(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如，游泳，棒球等)：
无爱好口
爱好：a.
b.
c.
与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少？
不知道较少一般 较多
与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？ 不知道较低一般较高
(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电 视)
无爱好口
爱好 a.
b.
c，
与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？
不知道较少一般 较多
与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何？
不知道较低一般 较高
(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加口
参加a.
b.
c.
(2)与同龄的参加者相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道较差一般 较高
(1)请列出你孩子有无千活或打零工的情况(例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫 生等)
没有口
有：a.
b.
c.
(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？
不知道较差一般 较好
(1)你孩子有几个要好的朋友？
无 1个 2-3个 4个及以上
(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
不到一次 1-2次 3次及以上
VI•与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?
较差 差不多 较好
与兄弟姐妹相处口 口 口
与其他儿童相处口 口 口
对父母的行为 口 口 口
自己工作和游戏口 口 口
VII. (1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)
未上学口
不及格中等以下中等中等以上－
阅读课口口口口
写作课口口口口
算术课口口口口
拼音课口口口口
其他课(如历史，地理，常识，外语等)
口口口口
口口口口
口口口口
(2)你孩子是否在特殊班级?
不是口
是口，什么性质?
（3）你孩子是否留级？
没有口
留过口，几年级留级？
留级理由：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
没有口
有问题口
问题内容：
问题何时开始：
问题是否已解决？
未解决口
已解决口，何时解决：
第三部份：行为问题
。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三
个数字 （0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，图0，
行为幼稚与其年龄不符012
过敏性症状（填具体表现）012
喜欢争论012
哮喘病012
举动象异性012
随地大便012
喜欢吹牛或自夸012
精神不能集中，注意力不能持久012
老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容）012
坐立不安活动过多012
喜欢缠着大人或过份依赖012
常说感到寂宾012
胡里胡涂，如在云里雾中012
常常哭叫012
虐待动物012
虐待、欺侮别人或吝啬012
好做白日梦或呆想012
胡意伤害自己或企图自杀012
需要别人经常注意自己012
破坏自己的东西012
破坏家里或其它儿童的东西012
在家不听话012
在校不听话012
不肯好好吃饭012
不与其他儿童相处012
有不良行为后不感到内疚012
易嫉妒012
吃喝不能作为食物的东西（说明内容）012
除怕小学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）012
怕上学012
怕自己想坏念头或做坏事012
觉得自己必须十全十美012