李凤莲胆囊结石.doc

姓名:李凤莲性别:女年龄: 71岁住院号: 1301342 1 入院记录姓名: 李凤莲住址:天祝县东坪乡大麦花村性别: 女职业: 农民年龄: 71岁入院时间: 2013-04-13-16:00 民族: 汉族记录时间: 2013-04-13-17:00 婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人主诉: 间歇性右上腹胀痛不适 1年加重 1周伴黄疸现病史:患者自述于入院前 1年,无明显诱因出现右上腹部胀痛不适,进油腻食物后加重,呈钝痛,间歇发作,无恶心、呕吐,无腹泻、便秘,无发热、乏力,到当地医院就诊,以“慢性胃炎”给予药物治疗(具体用药不详),经治疗后病情时好时坏;于入院前 1周上述症状加重,并伴有巩膜黄染,为求进一步诊治, 来我院要求手术治疗,我科以“1、慢性胆囊炎 2、胆囊内结石 3、黄疸原因待查? ”收住入院。患者自发病以来无寒战、高热,无呕血、黑便,无尿频、尿急、尿痛等症状,精神、饮食、睡眠尚可,体重无明显增减。既往史: 平素体健。否认肝炎、结核等急慢性传染病史,否认高血压、糖尿病史。无食物、药物、花粉过敏史,无输血史,无外伤史,否认性病及冶游史, 预防接种史不详。个人史:生于原籍,平素生活规律,未到过疫区,无毒、害物质及粉尘接触史,否认重大精神创伤史,无烟酒嗜好。预防接种史不详。月经、婚育史: 15岁( 3-4 天/28-30 天) 50;适龄结婚,婚后育 1男,均体健,家庭和睦。家族史:否认有家族遗传性疾病史。体格检查体温: ℃脉搏: 100 次/分呼吸: 20次/分血压: 120/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,步入病房,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,双侧睑结膜无苍白及充血,巩膜轻度黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻通气良好,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,咽部无充血, 扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺对称,无肿大,未闻及血管杂音,气管居中。胸廓对称,双侧肋间隙无增宽,双肺呼吸动度一致,语颤无减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率 100 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部查体详见专科情况,脊柱无畸形,四肢肌力正常,双下肢无水肿,腱反射对称引姓名:李凤莲性别:女年龄: 71岁住院号: 1301342 2 出,感觉无异常, Babinski 征阴性, Kernig 征及 Brudzinski 征阴性。专科情况:全身皮肤粘膜轻度黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形, 双侧睑结膜无苍白及充血,巩膜轻度黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,全腹肌软,右上腹肋缘下压痛, 无反跳痛, 未触及明显包块,肝、脾未触及肿大, Murphy 征阳性, 双肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常。辅助检查: 1、查腹部 B超回报:(1)胆囊内充满性结石并炎症。(2)胆总管扩张并多发性结石,肝内胆管扩张。(3)门静脉增宽(4) 左肾囊性占位性病变(囊肿)(5)、老年性子宫(6) 右侧附件区囊肿(7)胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。 2、查胸部正位片回报:1、双肺纹理增重 2、右肺中野高密度影,建议 CT检查。 3、查心电图回报:窦性心动律,心电轴不偏,正常心电图。 4、余检查结果待报。初步诊断: 1、慢性胆囊炎 2、胆囊内结石 3、胆总管扩张并结石 4、黄疸原因待查 5、左肾囊肿 6、右肺占位性病变? 医师: 姓名:李凤莲性别:女年龄: 71岁住院号: 1301342 3 2013-04-13-16:30 首次病程记录一、病例特点: (一)患者李凤莲,女, 71 岁,主因:间歇性右上腹胀痛不适 1 年加重 1周伴黄疸。(二)患者自述于入院前 1年,无明显诱因出现右上腹部胀痛不适,进油腻食物后加重,呈钝痛,间歇发作,无恶心、呕吐,无腹泻、便秘,无发热、乏力, 到当地医院就诊,以“慢性胃炎”给予药物治疗(具体用药不详),经治疗后病情时好时坏;于入院前 1周上述症状加重,并伴有巩膜黄染,为求进一步诊治,来我院要求手术治疗,我科以“1、慢性胆囊炎 2、胆囊内结石 3、黄疸原因待查? ”收住入院。患者自发病以来无寒战、高热,无呕血、黑便,无尿频、尿急、尿痛等症状,精神、饮食、睡眠尚可,体重无明显增减。(三)入院查体:体温: ℃脉搏:100次/分呼吸:20次/分血压:120/70mmHg ; 全身皮肤粘膜轻度黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,双侧睑结膜无苍白及充血,巩膜轻度黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,全腹肌软,右上腹肋缘下压痛,无反跳痛,未触及明显