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自愿放弃治疗承诺书
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上海乾铁机 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
自愿放弃治疗承诺书
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上海乾铁机电科技有限公司:
本人王彬 ，性别男，年龄47，于2011年9月25日入职贵公司就职，本人入厂时，公司已向我告知工伤期间按照劳动工伤规定公司会安排相关人事带其员工去医院接受治疗，一切产生的相关医疗费用有公司承担。本人于2016年12月13日在工作期间发生该工伤，公司安排其人事带去相关医院接受治疗。但经过本人慎重考虑，本人不愿意再其接受相关治疗。即本人放弃贵公司给予的相关治疗，今后发生一切相关后果均由本人王彬自愿负责。
本人在此承诺：
一：放弃治疗而引起的一切法律责任均由本人自行负责。
二：本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式诉告公司。
三：本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承 诺 人：
身份证号码：
身份证地址：
日期： 年 月 日
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