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老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表.doc

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老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表
姓名：性别：年纪：居家号/ID号：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评
分汇总后，03
分者为可自理；4
～
8分者为轻度依靠；
9
～
18分
～
者为中度依靠；
19分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容
判
断
与评分
可自理
轻度依靠
中度依靠
不能自理
评
分
进餐：使用餐具
独立完
将饭菜送入口、
成
咀嚼、吞咽等活
动
0
评分
梳妆：梳头、洗
独立完
脸、刷牙、剃须、
成
洗澡等活动
评分
0
穿衣：穿衣裤、
袜子、鞋子等活
独立完
动
成
评分0
如厕：小便、大不需协

需要辅助，完全需要
—
如切碎、搅帮助
拌食物等
0
3
5
能独立地
在辅助下
完全需要
洗头、梳
和适合的
帮助
头、洗脸、
时间内，能
刷牙、剃须
达成部分
等；洗澡需
梳妆活动
要辅助
1
3
7
需要辅助，
完全需要
—
在适合的
帮助
时间内完
成部分穿
衣
0
3
5
偶尔失禁，
经常失禁，
完全失
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
程度等级
评估事项、内容
与评分可自理轻度

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