病历环节质控整改措施.docx

病历环节质控整顿举措
篇一：住院病历环节质量缺点的原由及改良举措 住院病历环节质量缺点的原由及改良举措 住院病历环节质量能直接反应医院医疗工作过程质量 , 反应医院管理水平易医疗服务水平高低。相关于病历终末质 量而言 , 增强病历环节质量不到位。病程记录内容空洞，流于形式，好像记流 水账，直接影响到病历内涵的质量。
上司医师重视不够 部分主治医师，科室主任成天忙于查房，手术，撰写论 文，对“三生”的电子病历，未能联合患者病情仔细改正， 不过在患者出院时进行署名认可，未进行必需的详细指导。
电子病历质量缺点的控制 增强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院 的三生进行岗前培训，内容包含：病历书写基本规范；岗位 责任制；医师职业道德教育及学习医疗法例，《医疗事故办 理条例》，培育他们的责任感，提升法律意识和自我保护意 识。养成严格，仔细，正确的工作作风。平常对全院医师进 行三基训练，提升全体医师的基础理论，基本技术，促使病 历内涵质量的提升。
充足发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较 高的医师担当成员。每周对本科室出院病历进行科室自查， 发现问题及时更正，根绝问题病历出科。科主任对本科室出 院病历进行抽查，若有问题有床位医师和主治医师共同改正。 医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按相 关标准评分，对不合格病历及时退回并限时改正。使用 甲级病案率达到 95% ，核查要点是疑难，危重，输血，化疗， 及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。
加大对在院病历及时监控力度
由质控办人员对在院病历及时监控，每周起码抽出2 个半天队 全院在院病历进行监控。对未能及时达成住院记录， 初次病程记录，包含套用模板而无真切内容的发出警示，对 病程记录未准时达成的发短信赐予提示。只有抓好环节质 量，才能保证终末质量较好的达成。 成立赏罚体制 激励青年医 师
依据归档电子病历评查结果，每季度评出优异病历，在
全院医疗质量讲评会上通告夸奖，并发给奖金。对有显然缺 陷的病历也一并指出， 赐予扣分， 同时赐予适合的经济处分。 每年举行病历展评会，评出最正确与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反应患者病情的原始 记录。也是反应科室和医院医疗水平的一个重要标记，只有 各级人员同心合力，齐抓共管，才能提升病历质量。篇二： 住院病历的整顿举措
篇一：住院病历环节质量缺点的原由及改良举措 住院病历环节质量缺点的原由及改良举措打印病 历的质量缺点与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文 件，也是医务人员在诊断过程中的客观，真切，完好的原始 记录和总结；是医疗质量，技术水平易管理水平综合评论的 依照，也是解决医疗纠葛，进行医疗事故判定的，判断医务 人员过失和医疗活动与伤害结果之间因果关系的重要凭证， 最近几年来，跟着军卫一号软件的宽泛应用，电子病历的优 越性已为广大医务人员所共鸣。我院自 20XX 年推行电子病历书 写以来，书写格式一致规范，文字清楚，阅读方便，管 理有序，较手工病历优势不言而喻。 但跟着应用时间的连续， 裸露出的缺点和不足，也不容忽略。
一: 电子病历常有质量缺点及原由剖析
电子病历常有质量缺点
张冠李戴 部分医生过分依靠电子病历及模板，或利用 计算机独有的复制，粘贴功能，对病历的复制，常常不可以客 观地，真切的描绘患者的病情变化。同一病种的病历，几乎 是同一个模式，缺少个例特色，甚至常常出现男女不分，左 右混杂，健侧与患侧杂乱甚至张冠李戴等初级错误。
各级医师查房内容同样 在各级医师查房记录特别 是主治医师和主任医师查房记录 中，常常应用同一模板， 极罕有差异，主任医师初次查房的内容常常是初次病程记录 的复制。没有突出要点，没有充足表达主任医师的诊断剖析 能力。
病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化， 一致化的确防止了住院记录中一 般项目的漏项，初次病程 记录不规范，各级医师查房记录不完好等方面不足，可是病 历的内在质量不高，上司医师查房记录常是限制于口号式的 “四项原则”，即：疾病诊断依照，鉴识诊断，治疗原则， 治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有详细内容： 比如将鉴识诊断写为“应注意与某种疾病相鉴识”，排列了 数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检 查等方面进行个体化剖析，因此没有达到鉴识诊断的成效； 有时甚至牛头不对马嘴。
病程记录不及时甚至超前达成 国家卫生部和中医 药管理局公布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳固的患者， 3 天记录一次病 程；对病情稳固的慢性患者，起码 5 天记录一次病程；少量 医生未能依照规定书写病程记录，超出 7 天甚至十几日未写 病程记录，或对同一次病程记录进行频频复制，