医疗纠纷协议书.doc

医疗纠纷协议书
医疗纠纷协议书
　　甲方
　　乙方
　　患者
　　患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病甲方以“*******”收治入院*********。
　　甲乙双方因患者医疗问题发生争　　　　　代理人：_____
　　日期：_____　　　　　　　　　　日期：_____
　　见证人：_____
　　日期：_____
　　注：具体条款根据不同情况可以增减
　　医疗纠纷调解协议书
　　甲方：_____医院
　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
　　1.(简述治疗经过)______________________________ 。
　　2.(患者的现状)___________________________________
　　3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
　　，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
　　，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
　　：
　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
　　，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
　　：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
　　，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》,经调解，
　　、盖章之日起生效。
　　甲方：(盖章)
　　乙方：(签字)(患者本人)
　　(患者父母)
　　(患者配偶)
　　(患者所有子女)
　　(委托代理人)
　　年 月 日
　　医疗纠纷处理协议书
　　甲方：_________医院： 乙方(或患方直系亲属)：_________
　　患者基本情况：
　　姓名：_____ 性别：_____年龄：_____住址：_________________________ 住院号： 患者_____ 于_____ 年_____月_____日在甲方住院,诊断为：
　　住院_____天，患者治疗结果：(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
　　二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：__________元。
　　三、补偿款给付时间：
　　乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。
　　四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
　　五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
　　甲方： 乙方(或直系亲属)：
　　见证律师(或公证):
　　年 月 日
　　附：医疗纠纷处理流程及解决途径
　　医疗纠纷是指发生在医疗机构中，患方(及家属)认为医方在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识不同、相互