压疮护理规范及护理措施.doc

压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范
（一）压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位
（1）床单位清洁干燥平整
（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范
（一）压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位
（1）床单位清洁干燥平整
（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作
（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 （4）根据病情给与患者使用气垫床
（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕
（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位
（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规
1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录
2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部
3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述
4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。 对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 
 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，
拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。 
（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 
（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 
（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 
压疮护理措施 
（一）避免局部组织长时间受压  
 1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 
2、保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。 
3、应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 
4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 
（二）避免摩擦力和剪切力的作用 
 1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 压背部、使用软枕等