手术病历书写规范.docx

手术病历书写规范
手术病历书写规范
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手术病历书写规范
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手术病历书写规范要求
住院病历内容包括：
住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻术指征、手术方案、可能出现的意外及防范举措、参加议论者的姓名及专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、议论日期、记录者的签名等。
麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行
风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中
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低微如蝼蚁、坚强似大象
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记录。
内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般
情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方
式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术
前麻醉医嘱、麻醉医师署名并填写日期。
麻醉记录
是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及办理措
施的记录。麻醉记录应该另页书写。
内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、
术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱
导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及
剂量、麻醉期间特殊或突发情况及办理、手术起止时间、麻
醉医师签名等。
手术记录
是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中
发现及办理等情况的特殊记录，应该在术后24小时内达成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录
应该另页书写。
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中
诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、
术中出现的情况及办理等。
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手术安全核查记录
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实
施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部
位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容
进行查对的记录，输血的病人还应付血型、用血量进行查对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并署名。
手术清点记录
是指巡回护士敌手术患者术中所用血液、器械、敷料等
的记录，应该在手术结束后即时达成。
手术清点记录应该另页书写，内容包括患者姓名、住院
病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各样
器械和敷料数量的清点查对、巡回护士和手术器械护士签名
等。
术后首次病程记录
是指参加手术的