感统失调评价手册.docx

感觉统合发展核对表
编号：
姓名：性另1J:年龄：
学校：老师或家长姓名：
电话：地址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。□□□口口
.玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。□□□口口
.视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。□□□口口
（六）本体觉（重力不安全症）
.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。□□□口口
.过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。口□□口口
.被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。□□□口口
.不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。口□□口口
.不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。□□□口口
.不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。□□□口口
.走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。口□□口口
.上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。□□□口口
.旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。口□□口口
.不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。口□□口口
（七）生活压力情绪反应：此项五岁以下（不包含五岁整）不用测
.成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。□□□口口
.脾气不好，自制能力差，打架骂人等不良行为严重。□□□口口
.对老师和家长的要求，常承受不了；不能适应环境，易产生挫折感。□□□口口
.对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，情绪行为异常。□□□口口
感觉统合核对结果表
感觉统合发展各种综合状况
起止题号
分数
评估描述

01—11

12—20

21—34
（3岁以上）
35—45

46—50

51-60
，情绪发展（5岁以上）
61—62
，自信心（5岁以上）
63—64

01—64
（凡标准分＜=40者说明存在感觉统合失调现象。
般来说，标准分在30〜40之间为轻度；20〜30为中度，20分以下为重度。）
原始分与标准分转换表
标
3岁组原始分
4岁组原始分
5岁组原始分
准
大肌肉
触觉防
本体感
大肌肉
触觉防
本体感
大肌肉
触觉防
本体感
分
及平衡
御
及平衡
御
及平衡
御
觉
觉
觉
10
29
44
23
27
45
26
29
50
24
11
29
45
24
28
45
27
30
51
25
12
30
46
24
29
46
28
30
52
26
13
30
47
25
29
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28
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52
27
14
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