学生行为习惯养成调查问卷.doc

G:\009 学生行为习惯养成调查问卷(家长篇) 班级学生姓名家长姓名联系方式尊敬的家长: 为了认真贯彻教育部《中小学文明礼仪教育指导纲要》,让您的孩子养成良好的文明行为习惯,走上成功的人生之路,请您仔细阅读以下问卷内容,在括号中填上反映您真实思想的选项,并将本调查问卷交给您的孩子带回学校,谢谢合作。一、你觉得教育部颁布《中小学文明礼仪教育指导纲要》有必要吗?( ) (1)十分有必要(2)有必要(3)没必要二、在下列饮食习惯及餐桌上的礼仪方面,你觉得你的孩子: (),(),() (1) 定时定量; (2) 细嚼慢咽; (3) 吃饭时不说话; (4) 吃菜吃离自己最近的菜盘里的; (5) 吃时不持筷子指指点点和在菜盘里扒来扒去; (6) 不边走边吃; (7) 吃饭先请长辈坐; (8) 帮助家长盛饭; (9) 不挑食偏食; (10) 把盛在碗里的饭全吃掉; (11) 少吃或不吃零食; (12) 打喷嚏和咳嗽时,用餐巾或手帕掩着嘴,把头远离餐桌。三、在下面哪些方面,你觉得你的孩子: ( ), ( ), ( ) (1) 尊敬父母长辈; (2) 关心弱小; (3) 与同学和睦相处; (4) 遵守秩序; (5) 遵守公共交通规则,不闯红灯; (6) 电视频道家长选; (7) 进入房间先敲门,离开时道声别; (8) 家长谈话不插嘴。四、您的孩子见到客人主动问好,会使用礼貌用语。( ) (1) 一般能做到(2) 做得较好(3) 做得非常好(4) 做不到五、您的孩子不打架骂人,不说粗话、脏话,能和周围的人友好相处。( ) (1) 一般能做到(2) 做得较好(3) 做得非常好(4) 做不到六、您的孩子有爱心,懂谦让,乐于与他人一起分享快乐。( ) (1) 一般能做到(2) 做得较好(3) 做得非常好(4) 做不到七、您的孩子在家能做家务事,自己的事自己动手做。( ) (1) 一般能做到(2) 做得较好(3) 做得非常好