城市道路临时占用(挖掘)申请表.doc

1666 城市道路临时占用(挖掘)申请表申请单位: 法人代表: 填表时间: 水富县住房和城乡规划建设局制 1 2666填表说明 1. 本申请表由水富县住建局统一印制, 统一编号。 2. 本表适用于因各种工程需要临时占用( 挖掘) 城市道路的申请。 3. 填报内容必须客观真实。 4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称, 应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。 5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称, 即在工商行政部门注册批准的名称( 全称)。如是自建, 应在此栏中注明。 6. 表中“占用( 挖掘) 地点”请准确填写, 具体到社区、路、街和门牌号, 如无门牌号, 应写明参照物。 7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写,如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。 8. 表中“用途”须详实填写, 不得擅自改变用途。 9. 表中“占用( 挖掘) 范围示意图”请用专门的绘图工具绘制,应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查, 并留下复印件存档。 10. 如占用市政设施用途为“临时建(构) 筑物”或者大型挖掘、拆除设施( 如各类管线埋设、道路改建等) 工程应提交以下文件: (1) 规划部门核发的许可证(2) 红线图(3) 施工设计图以上文件均应交原件用于审核, 留加盖鲜章的复印件存档。 11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印, 字迹工整, 内容准确, 不能随意涂改。水富县住房和城乡规划建设局市政股( 8636824 ) 2 3666 城市道路临时占用( 挖掘) 申请表申请单位名称( 公章) 通讯地址社区路号邮编法人代表电话经办人电话施工单位名称( 公章) 通讯地址社区路号邮编法人代表电话经办人电话占用( 挖掘)地点社区路号设施种类挖掘面积米×米= 平方米(占用可不填此项) 占用面积米×米= 平方米 4666 用途施工临时占道(施工临时用水接给水管) 起止时间年月日起年月日止占用挖掘示意图详见附图附件共 3件:规划许可证、红线图、施工设计图 5666以下由审批部门填写市政管理部门查勘意见: 签章: 日期: 年月日相关部门查勘意见: 签章: 日期: 年月日 6666 市政行政主管部门审批意见: 签章: 日期: 年月日发证时间年月日发证号批准施工时间年月日起年月日止