家庭医生签约服务协议书.docx

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家庭医生签约服务协议书(总
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家庭医生签约服务协议书
甲方：村（居委会）签约人4
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家庭医生签约服务协议书
甲方：村（居委会）签约人：
联系电话：
乙方：南城县卫生院
家庭医生团队：服务电话：
一、协议服务内容与费用
居民签约后，根据居民的不同签约服务需求，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。具体服务类型、服务内容、收费标准如下。
打钩选择签约
服务包类别
服务内容
签约
服务费
公卫项目经费补助
医保补助
居民负担
居民确认签名
□
一般服务包
建立维护健康档案、健康咨询指导、生活方式干预、就医路径指引、预防诊疗和双向转诊等。
18元
15元
3元
免费
□
基础服务包
老年人初级服务包
生活方式和健康状况评估，一年提供1次免费健康体检服务，包括一般体格检查、尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图检查、B超。根据体检结果和老年人生活自理能力评估情况，提供相应健康指导。
18元
145元
不支付
不付费
□
儿童初级服务包
及时通知适龄儿童及其家长到指定地点接受常规预防接种，并为目标儿童建立预防接种卡和证。
提供新生儿家庭访视。了解出生时情况、预防接种情况，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况，为新生儿测量体温、进行体格检查、评估生长发育情况。
提供新生儿满月健康管理。结合疫苗接种，在乡镇卫生院进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
提供婴幼儿、学龄前健康管理。满月后在社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行共次的随访服务。
服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检査，做生长发育和心理行为发育评估，提供母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导。
对6个月一6岁儿童每年做一次血细胞分析检测、视力筛査；对3岁以下儿童必须开展一次听力筛查，每年一次听力行为观察。为0-3岁指导中医捏脊及中医保健。为0-6岁儿童每年开展一次口腔护理指导和保健。
对健康管理中发现的有健康问题的儿童，如贫血、口腔发育异常、视力低常或听力异常等儿童，给予指导或转诊的建议。
18元
278元/6年
不支付
不付费
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孕产妇初级服务包
提供孕早期、中期健康管理。为孕早期妇女建册管理，为孕中期妇女开展2次产前随访，包括一般体格检查、妇科检査、健康状况评估和保健指导。
为孕早、中期妇女开展健康检查，包括血细胞分析、尿液分析、乙肝两对半、肝功能检查、肾功能检查，提供B超检査。
提供孕晚期健康管理。共2次，指导孕晚期妇女到
18元
257元
不支付
不付费
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有资质的医疗卫生机构进行产前检査。
提供产后访视。进行产褥期健康管理，询问和检查其一般健康状况及恢复