家庭医生签约服务协议书.doc

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协议书
一切为了人民健康
××××××××××××制
家庭医生签约效劳协议书
甲方:卫生室〔效劳站〕
家庭医生:联系:
乙方:〔家庭成员代表〕:
家庭住址:联系:
乙方家庭成员:
。
指导方:县乡卫生院〔社区卫生效劳中心〕
责任医生:责任护士:联系:
甲、乙双方共同确定乡卫生院及村卫生室为乙方的家庭医生团队。
效劳团队成员及:
1、姓名:号码:
2、姓名:号码:3、姓名:号码:
为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生效劳水平,充分发挥乡村医生健康守门人作用,本着平等、自愿原那么,经甲乙双方及指导单位三者协商,签订本协议。
一、甲方及指导方相关效劳及职责
根本医疗效劳。①一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗②现场应急救护③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭效劳④康复医疗效劳⑤中医药效劳。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民,及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。
国家根本公共卫生效劳。按照国家根本公共卫生效劳标准,针对各级家庭成员,制定有针对性、个性化健康教育处方,免费为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态治理。根据居民健康状况和需求,每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次,对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康治理,对孕产妇进行产前、产后系统治理,对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指导及每年一次健康体检,为65岁及以上老年人和0-36个月儿童提供中医药健康治理,为结核病患者提供健康治理效劳等,在确保效劳质量和及时性。同时将体检结果及时反应,并提出健康指导意见。效劳信息及时录入家庭健康治理信息系统。
3、上门效劳。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家根本公共卫生效劳工程标准的健康治理需求,提供上门访视,健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康治理效劳。
4、预约效劳。为签约家庭成员提供预约诊疗、优先就诊效劳。
5、转诊效劳。签约家庭成员病情如超出甲方诊疗能力,立刻通过与上级医院联系,开通双向转诊渠道,为需求方提供转诊效劳,履行转诊手续。
6、医疗减免。对于建档立卡贫困户住院患者报销比例提高5个百分点,严格控制非报销范围费用,提供健康指导。降低困难群众个人自付费用。
以上6项效劳为根本效劳工程,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化效劳工程。对乙方中行动不便的家庭成员,可以建立家庭病床。告知在家诊疗有医疗风险的前提下,经甲乙双方同意,开展家庭式治疗,其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费工程,由三方协商确定。
乙方职责
1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述效劳,将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方,并
保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门效劳时,乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动,认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施。
三、其他
1、指导单位应加强对甲方的治理,做好宣传材料印发、体检时间安排等规划,并为甲方的效劳提供技术支撑和后勤保障。
2、为保障乙方及时得到家庭签约效劳,甲方在接到乙方求助申请后,应及时提供效劳。在甲方有特殊原因难以保证上门效劳时,可请指导单位指派其他乡村医生上门效劳。
3、乙方如对甲方效劳不满意,可向指导单位投诉,请指导单位协调解决,乃至申请更换签约医生。
4、甲方给乙方提供效劳的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息、不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到效劳质量,其产生的后果由乙方承当。
本协议一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期壹年,期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方(签字):乙方(签字):
年月日年月日
××××健康体检结果
健康指导意见:
效劳医生:
居民满意度:
居民签字: