家庭病床服务协议书.docx

家庭病床服务协议书
患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提供（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解 责任医师讲解疾病情况。
患者（家属代）以了□ 转院 □ 死亡 □
撤床医嘱：
责任医师签名
年 月 日
家庭病床阶段小结
患者建床日期： 小结日期：
建床诊断：1、 2、
3、 4、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估：好转 □ 无变化 □ 恶化 □ 其他
护理干预：相关疾病健康教育 次
时间/次：20分钟 □ 20-40分钟 □ 小于20分钟 □
药物副作用及服药方法讲解 □
运动干预 □
患者对疾病认知度：清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □
目前患者情况：
目前诊断：1、 2、
3、 4、
责任医师签字：
责任护士签字：
年 月 日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号：
评估日期： 年 月 日
资料来源：病人 □ 家属 □ 朋友 □ 其他：
婚姻状况：未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 孤寡 □
家庭成员：父母 □ 独居 □ 配偶 □ 儿子 □ 女儿 □ 其他 □
教育程度：文盲 □ 小学 □ 中学 □ 大专以上 □
健康知识水平：无知 □ 一般 □ 较高 □
其他：职业 民族 籍贯 经济来源
嗜好：无 □ 烟 □ 酒 □ 其他 □
饮食：偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥腻 □ 无偏好 □ 其他
家居环境：整洁 □ 凌乱 □ 电梯 □ 非电梯 □ 座厕 □ 蹲厕 □ 公厕 □
空气流通：清新 □ 浑浊 □ 欠佳 □
活动空间：宽敞 □ 狭窄 □
光线：充足 □ 微弱 □ 一般面积： 离医疗机构距离：
心理状态
一、情绪
稳定 □ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独无助 □ 压抑 □ 开朗 □悲哀 □
二、对病情态度：
积极 □ 消极 □ 可接受 □ 不接受 □
三、对疾病认识：
不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □
四、解决问题能力：
和人商量 □ 独立处理 □ 听其自然 □
身体状况
一、生命体征：
T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg
二、意识状态：1、呼之 能应 □ 不应 □
2、对答 切题 □ 不切题 □
3、定向 正确 □ 不正确 □
三、皮肤：完整 □ 苍白 □ 黄疸 □ 潮红 □ 发绀 □ 水肿 □ 脱水□ 皮疹 □ 出血点 □ 压疮 □：部位 范围 cm
伤口：部位 范围 cm 其他：
四、口腔：正常 □ 溃疡 □ 假牙 □
五、食欲：正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困难 □ 恶心 □ 呕吐 □ 鼻饲 □ 半流食 □ 流食 □ 软饭 □
六、咳嗽：有 □ 无 □ 痰：有 □ 无 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □