肺血栓栓塞症的治疗与监护.ppt

肺血栓栓塞症的治疗与监护演示文稿
第一页，共四十五页。
优选肺血栓栓塞症的治疗与监护
第二页，共四十五页。
DVT与PTE
PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT
第三页，共四十五页。
DVT与PTE
的选择？各种方案的比较研究发现：
长时间给药方案（≥12h）者出血几率增加；
2h给药者血栓溶解更为迅速；
2h给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异；
与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加；
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PTE的溶栓治疗
溶栓治疗方案的推荐建议：
对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（1B）
推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如24小时）[1B]
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抗凝药物
间接抗凝药物
普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux、生物素化依达肝素
直接抗凝药物
直接凝血酶抑制剂
hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran
直接Xa因子抑制剂
Rivaroxaban、Apixaban
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抗凝治疗
UFH予2000~8000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。
在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，~。
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抗凝治疗
APTT
初始剂量及调整剂量
下次APTT测定的间隔时间（h）
治疗前测基础APTT
初始剂量：80 IU/kg静推，然后按18 IU/kg/h静滴
4-6
APTT<35s（<）
予80 IU/kg静推，然后增加静滴剂量4 IU/kg/h
6
APTT35~45s(-)
予40 IU/kg静推，然后增加静滴剂量2 IU/kg/h
6
APTT46~70s(-)
无需调整剂量
6
APTT71~90s(-)
减少静滴剂量2 IU/kg/h
6
APTT>90s(>3倍正常值)
停药1h，然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴
6
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LMWH
普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。
LMWH与普通肝素比较：
分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加；
与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；
与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除；
与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低；
与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；
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抗凝治疗
Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，q12h，连用10天； 或171 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100 IU。
Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；，每日1次，单次总量不超过180mg。
Dalteparin钠（法安明）：200 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。
Tinzaparin钠：175 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。
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fondaparinux
合成戊多糖
在VTE的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有效性和安全性；
可用于HIT患者，肾功能不全者（CCr<30ml/min）禁用
固定剂量，每天一次注射,无需监测
VTE预防： SC QD；
VTE治疗：
体重50~100kg者： SC QD
体重<50kg者：5mg SC QD
体重>100kg者：10mg SC QD
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抗凝治疗
华法令：1～3天内使用
3～5mg每日
监测PT-INR 至2～3
使用3～6个月，可延长至12个月或终生
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直接抗凝药物
直接凝血酶抑制剂
Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran
直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性
被批准用于HIT患者
Hirudin具有抗原性， bivalirudin与其有交叉抗原反应， argatroban无抗原性；
直接X因子抑制剂
Rivaroxaban、 Apixaban
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抗凝治疗的疗程 ？
对于无明确危险因