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妊娠期肝病及其鉴别诊断
上海市(复旦大学附属)公共卫生中心
蒋佩茹
凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者,均可称为妊娠期肝病
妊娠期肝病主要分为
妊娠期合并肝病,病因较复杂,多与妊娠同时发生,但病原与妊娠无关。常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等
妊娠期特有的肝病,可分为两种
特发性,主要有妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期急性脂肪肝
妊娠并发症引起的肝损害,如妊娠剧吐,妊高症和HELLP综合征等
妊娠期肝病
正常妊娠时的肝脏生理变化
血清生化试验差别并不显著。
血清碱性磷酸酶于妊娠3个月后升高,与胎盘及骨的碱性磷酸酶同工酶增高有关。
ALT和AST于妊娠期保持正常;
γ-谷氨酰转肽酶(GGT)在妊娠晚期略有下降,
(SB)在妊娠第2第3的三月期中,低于非妊娠妇女,
空腹总胆汁酸正常。
血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降,
凝血酶原时间无变化,
纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高,使产前血沉增快。此外,
少数乳酸脱氢酶增高,
胆碱脂酶活力下降,
血清尿素及尿酸也下降。
胆固醇于妊娠4个月起增高,妊娠8个月时达高峰(~µmol/L)。如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在,需作进一步检查
正常妊娠时的肝脏生理变化
如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在,需作进一步检查.
正常妊娠时的肝脏生理变化
正常孕妇
约2/3可见面颈部毛细血管扩张,蜘蛛痣和肝掌,随妊娠进展而明显,分娩后消退,与循环中雌激素浓度及其生理活性增高有关。
妊娠后期,由于子宫增大,肝脏被推向右、上、后方,因此不能触及,妊娠7个月以上,如肋下触及或B超测到肝脏,均为肝肿大
二、体检
妊娠时体内雌激素、醛固酮增加,水分比妊娠前增加30%~70%,心输出量增加30%~50%。妊娠期肝脏血流量占心输出量的28%,比非妊娠期的35%为低,此与部分血流向胎盘有关。因此,妊娠期虽总血容量上升,但肝血流量仍保持不变。
三、肝脏血流量
正常妊娠的肝脏大小无变化,也无明显的组织结构变化,
光镜检查仅见肝细胞核有大小改变,汇管区小淋巴细胞浸润,有时小叶中央脂肪聚集比非妊娠明显。
电镜检查示内质网稍有增加
四、肝组织学
妊娠期特有的肝病
妊娠剧吐
重度子痫前期/子痫
妊娠期胆汁郁积症
妊娠期急性脂肪肝