个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
院校（单位）
近14日以来旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是¨
否¨
是否有港、台旅居史
是¨
否¨
是否有高、个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
院校（单位）
近14日以来旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是¨
否¨
是否有港、台旅居史
是¨
否¨
是否有高、中风险地区旅居史
是¨
否¨
是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史
是¨
否¨
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是¨
否¨
是否与为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是¨
否¨
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是¨
否¨
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是¨
否¨
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史
是¨
否¨
是否接种新冠肺炎疫苗
是¨
否¨
本人近14天以来的健康状况：正常¨ 发热¨ 乏力¨ 咽痛¨ 咳嗽¨ 腹泻¨
本人“贵州健康码”颜色：绿色¨ 黄色¨ 红色¨
其它需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。
申报人： 日期： 年 月 日
考生体温测量登记表
姓 名
性 别
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联系电话
准考证号
考
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