医保定点医院培训资料.docx

医保定点医院培训资料定点医院培训资料一、定点医疗机构基础管理1、建立医疗保险管理机构：定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作，并建立医疗保险专门管理机构一医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心开展；、药品范围及临床用药的管理：定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素V40g/L临床用血或成分血，可纳入医保范围；不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人
自付；、床位费管理：参保人员住院医疗保险基金支付标准：普通床位费为16元，重症监护、抢救、单人无菌间为50元；住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人自付；冷暖费医保基金不予支付；、住院病历的管理：定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》，医嘱单应清楚、完整地记录参保人员住院期间的治疗、检查及用药；、医疗信息录入、上传的管理：定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核；、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检特治审核备案项目的，如核磁、、X刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等等，经治医生应填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案因病情危急，来不及按规定办理审核手续的，须于四天内补办；由于定点医院的医疗技术或设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，院医保科核实后，报医保中心审核备案，病人须持IC卡、身份证到所转医院进行检查，，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查报告单附于病历内；、外地转院的规定及申报备案程序：参保人员患本市定点医院无法确诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医师以上医生为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单》一式两份，经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内，为其提供急诊证明、急诊抢救记录复印件和
《申请单》，到医保中心补办手续；、家庭病床的规定及申报备案程序：参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单》一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入院手续家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费由个人负担医院须按住院管理建立病历；==============================门诊特殊疾病管理