产科出血的手术治疗.ppt

产科出血的手术治疗
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（1）卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉产科出血的手术治疗
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（1）卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。
（2）子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗分宫体支、宫底支、卵巢支及输卵管支；下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。
（3）阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
（4）阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。
宫体组织结构：内膜、肌层、浆膜。
产科出血主要关键在子宫肌层，其为平滑肌束及弹力纤维组成。肌束纵横交错似网状，可分三层：内环行、外纵行、中层交叉排列。其收缩时压迫血管血窦达到止血效果。
产科出血原因
：
子宫肌纤维过度伸展（如巨大儿、多胎、羊水过多等）
子宫肌纤维损伤（如剖宫产史、肌瘤剔除史、子宫穿孔修补、多产、频产等）
子宫肌纤维水肿、淤血（如妊高症、胎盘早剥、子宫卒中、产程异常等。）

（过度紧张、过度恐惧等）
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如前置胎盘、胎盘粘连及植入、胎盘附着于子宫前壁、切开子宫前壁时可损伤胎盘出血。
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宫颈裂伤、阴道裂伤、子宫裂伤（剖宫 产术中）；
第二产程延长、胎头深陷骨盆、娩头困难、粗暴；
下段切口过低或过小，造成子宫切口两侧撕裂伤；
右旋子宫未扶正、伤及左侧宫旁子宫动静脉。
：
与产科有关的羊水栓塞、DIC、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、死胎等；
产妇合并血液系统疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。
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临产后过多使用镇静药、麻醉药、子宫收缩抑制剂等；
技术操作不熟练：切口裂伤、子宫内翻等。
出血量测定
目测法：简便，但主观与实际存在较大误差，目测法往往少50%，所以主张实际出血量=目测出血量×2
称重法：多用，相对准确，总重量－敷料重量－羊水重量＝出血量（＝1ml）
面积法：
血液浸湿敷料面积按1cm2＝1ml计算
容积法：
按血容器收集失血。
产科出血处理原则
先简单、后复杂；
先无创、后有创。
宫缩乏力引起的产后出血
按摩子宫：顺产后发生时可以一只手在阴道内向宫颈施压，一只手在宫底向下压迫子宫；也可在按摩宫底的同时用卵圆钳在宫颈两侧向上钳夹，阻断血流，促进子宫收缩。
按摩子宫
宫缩剂的使用：
一般临床经验为短时间内使用40U缩宫素无效时应及时改用前列腺素子宫肌层注射（如欣母沛），欣母沛预防及促进子宫收缩疗效肯定。
宫腔填塞纱条
子宫动脉结扎
子宫底压迫缝合（B-lynch缝合）
子宫动脉栓塞：
手术时间长，技术受限。
次全子宫切除术
在选择手术治疗方法时要尽量减少创伤，保留生育能力。子宫对于正常女性来讲，其生理意义和心理意义都非常重要。
在选择止血方法时要尽量先选择无创的方法，如果不得已也要尽量选择效果好、创伤小的方法。
在以上几种手术方法中，B-lynch缝合止血法相对讲创伤小，容易掌握，术后不良反应少，值得推广。
一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫。
上海第一妇婴医院段涛教授有句名言：

产后出血抢救成功的金科玉律：诊断一定要有预判；处理永远要提早一步！
在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医师是不能轻易切除子宫的。
但是，主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别，对预后和并发症发生有着很大差异。
对于基层单位，血源、抢救综合能力考验非常大，具体出血量的估计、子宫切除的时机等等，其度的掌控较难，无法规定。但如果预计早晚都要切除，一定要早切除，避免并发症发生。
一位25岁的双胎孕妇，因社会因素选择剖宫产，术中子宫收缩乏力，医师按照前面所说的，按摩子宫、予缩宫素80U无效