2018年科室医疗质控分析总结.docx

血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
2018年XX科全年质量分析总结
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年肾内科医疗
质量运行情物合理应用的考核定期科室自查抗菌药物的合理应用。
血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
严格把握用药指征，避免无指征用药
规范药理作用相似药物的合理使用
严格按说明书使用输液药物，正确选择溶媒和配制浓度
二、病历书写质量
院级病历抽查甲级病历率汇总
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
平均甲级率
100
100
100
90
100
100
100
100
100
100
100
100

科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：
首页有空项，地址填写不详细。
个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全
病程记录、三级查房内容过于空泛，缺乏应有的指导性内容；病程记录中
记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；
4•各种知情同意方面：眉栏填写不全，告知内容过于简单
5•病历中缺报告单、化验单；重要辅助检查结果未记入病程中，没有分析
6•变更重要医嘱、更换抗生素未在病程中记录分析说明；

8•病历存在复制粘贴现象，有错别字、空格
，危急值处理病程书写不及时，危急值复查未在病程中记录
10•疑难危重病例讨论书写过于简单，缺护士长发言
，化验单黏贴不整齐，未标记，未按时间排序
•诊断不完整，缺次要诊断
•运行病历书写不及时，或书写但打印不及时
原因分析
缺乏对病历重要性的认识，自我保护的法律意识薄弱
血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
主管医师有时临床工作过忙，无暇顾及病历书写
下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。
个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细，对患者的日常检查不到位，有时忽略查体阳性体征，忽略异常实验室检查，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
低年资的年轻住院医生，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
改进措施
1•要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
2•加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月抽查运行病历进行考评并记录，对所有归档病历进行质控，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
3•加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行业务培训，提高专业技能。
4•通过对运行病历各种记录、病历内容的审阅，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。
三、临床路径执行情况
2018年肾内科临床路径汇总表
路径名称
总数
应入数
实入数
入径率
完成数
完成率
退出数
退出率
未入数
变异率
%
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我科临床路径构成见下图（2018年）
血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
2018年各路径入径人数与2017年相比较见下图
血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
□JR膜炎
■時白官哀蛊
□肾病综合征
2018年各路径完成人数与2017年相比较见下图
2018年各路径入径率与2017年相比较见下图



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血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
2018年各路径完成率与2017年相比较见下图
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血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
存在问题: