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患者疼痛评估表
科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院病历号：
诊断: 入院时间 年 月 日
将以下项目对应的序号填入表格内。
填表说明：1. 责任护士需对疼痛患者在入院 2 小时内完成首次评估。
患者疼痛评估表
科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院病历号：
诊断: 入院时间 年 月 日
将以下项目对应的序号填入表格内。
填表说明：1. 责任护士需对疼痛患者在入院 2 小时内完成首次评估。 估中，疼痛评分三3分，护士应及时报告医生给予处理，并重视心理护理；对疼痛评估三5分 的病人，护士应每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评估V5分；对疼痛评估＞3分和V5分每 日评估一次；特殊情况按医嘱执行疼痛评估。。
4. 对于进行疼痛治疗的病人，治疗后护士应追踪评估（口服药 1 小时后评估，静脉或肌肉注 射止痛药物 30 分钟后评估），并记录结果。，出院后随病例 存档。
日期
时间
疼痛 程度
疼痛 部位
疼痛 性质
疼痛 规律
伴随
症状
报告 医牛 时间
处理措施
责任 护士 签名
药物
其他
给药种类
给药途径
疼痛程度：成人及儿童在0~10分之间判断
0123456789 10
0 :无痛；1-3 :轻度疼痛（睡眠不受影响）;4-6 :中度疼痛（睡眠受影响）;7-10 :重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛部位：
人体体表面积45区分图
疼痛性质：
疼痛规律：•间歇性
伴随症状：•便秘4•.（意识）模糊7•
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