新冠疫苗知情同意书.pdf

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

所属街道（镇）：浦江镇 单位名称：上海XX科技股份有限公司
接种地点：□ 闵行体育馆（主馆）  闵行体育馆（羽毛球馆）

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

所属街道（镇）：浦江镇 单位名称：上海XX科技股份有限公司
接种地点：□ 闵行体育馆（主馆）  闵行体育馆（羽毛球馆）

（2021 年 2 月版）
【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主
要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见
发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。
重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫
情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为
18 岁及以上新型冠状病毒感染高风险人群。对 60 岁及以上人群接种
前，需结合老年人健康状况和暴露风险以及疫苗适用人群等情况，评
估接种疫苗的必要性。
【接种程序和途径】共接种 2 剂，两剂间隔至少 14 天（以具体
疫苗产品说明书为准）。接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧
三角肌。
【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为 。
【不良反应】
接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良
反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌
食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主，一般不需处理。
以具体疫苗产品说明书为准。
【禁忌】根据已开展的临床试验数据，以下人群暂不列入本次接
种范围：
1. 对疫苗中任何成分过敏者；
2. 既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神
经性水肿、呼吸困难等）；
3. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者；
4. 妊娠期及哺乳期妇女；
5. 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综
合症病史者；
以具体疫苗产品说明书为准。
【注意事项】
接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟。注射过免疫球蛋白者，应间隔 1 个月以上再接种本疫苗，以免影
响免疫效果。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接
种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质
有关。若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的，以说明
书或使用说明为准。


***请明确是否存在以下情况***
＜18 岁 是□ 否
2. 既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反
是□ 否
应、血管神经性水肿、呼吸困难等）