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主动脉夹层
马业新
华中科技大学同济医院心内科
第一页，共51页。
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定义
由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿（ ），既往称为主动脉夹层动脉瘤（ ）。
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表现，但血压并无明显降低；
　２）约近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；
　３）夹层累与头臂动脉可引起假性低血压；
　４）夹层累与肾动脉可使舒张压显著增高（可达以上。
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临床表现
其他系统症状：
　１）心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；累与冠脉（常为右冠）引起；破入心包引起心包填塞；夹层破入右房引起连续性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征；一过性或持久性的脉搏缺失。
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临床表现
２）神经系统：
　　晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、综合征、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等。
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临床表现
３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。
　４）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。
　５）泌尿系统：累与肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等。
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实验室检查
与可降低（假腔过大）；
蛋白尿、管型与红细胞，肾功能改变；
乳酸脱氢酶与胆红素可增高（溶血）；
尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；
心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）
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特殊检查
：动态，注意累与心包和冠脉
胸片：主动脉阴影进行性增宽，“钙征”
：升主动脉扩张＞，壁分裂成
二层，可见真假二腔与撕裂的内膜
与：
血管造影：注意多投照位造影
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诊 断
临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几种表现者：）突发主动脉关闭不全；）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；）主动脉与其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。
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诊 断
检查结果：
）胸片示主动脉阴影进行性增宽；
）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜；
）或造影示真假腔
）主动脉造影显示破口和真假腔。
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鉴别诊断
急性心肌梗死：
）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；
）心电图的动态变化；
）心肌酶谱的动态变化；
）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；
）、冠脉主动脉造影可明确诊断。
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鉴别诊断
急性肺栓塞：
）有手术后、产后长期卧床史或骨折史；
）呼吸急促，血氧饱和度降低；
）咳嗽、咯血；
）二聚体阳性；
）肺部核素通气灌注扫描；
）肺动脉造影
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鉴别诊断
急腹症：
）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；
）和主动脉造影可以鉴别。
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鉴别诊断
其他鉴别诊断：
其他尚须与非主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全（如主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂）鉴别，与脑血管意外与急性心包炎、纵隔肿瘤等鉴别，一般较易。
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治 疗
一般治疗：生命体征与血压监测，镇静，镇痛；
降压治疗：
降低心肌收缩力与收缩速度（）；
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治 疗
介入治疗（主动脉支架植入）：
适应症：
） Ⅲ型夹层；
）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血；
）导丝能从下面进入真腔；
）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。
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治 疗
手术方法：
）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 ）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插