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主动脉夹层
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主动脉血管壁的分层(三层)
内膜：由内皮细胞构成，壁薄。
中膜：较厚的一层，由弹性组织构成，有弹性。
外膜：由胶原构成，含有滋养血管，营养主动脉壁。
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主动脉的解剖94页。
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主动脉夹层的部位
大部分的升主动脉夹层始于距主动脉瓣几厘米处,大部分降主动脉夹层始于左锁骨下动脉之后
10%
30%
65%
1%
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主动脉夹层的分型
Stanford分型：
A型：所有累及升主动脉的夹层
B型：仅累及降主动脉的夹层
De Bakey分型：
Ⅰ型：累及主动脉全程的夹层
Ⅱ型：仅累及升主动脉的夹层
Ⅲ型：仅累及降主动脉的夹层
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主动脉夹层的分型
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注意区别
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主动脉瘤
动脉粥样硬化、梅毒、Marfan综合征、动脉炎等
多无症状，体检或影像学检查时发现
最大的危险来源于动脉瘤的破裂
〉5cm， 手术治疗
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假性动脉瘤
指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。
它不具有动脉血管三层结构。
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主动脉夹层的临床分期
根据发病后生存时间长短，可分为：
：发生夹层14天以内为急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小时内。
2、慢性期：超过14天为慢性期。可因主动脉远端再破入内膜形成双通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝固或纤维化而自行愈合。
分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。
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主动脉夹层的临床特点
警惕
症状多变
误诊
死亡率增加
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症状一：疼痛
突发的剧烈而尖锐的疼痛是最主要的症状（占96%的患者）
心肌梗塞？
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疼痛
患者的描述：
“sharp” “severe,”
“tearing,” “ripping,” “stabbing”
“stabbed in the chest with a knife”
“hit in the back with a baseball bat”
少数起病缓慢者疼痛可不显著。
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疼痛
疼痛部位多变，可从前放射到后，或从后放射到前
颈部、咽喉部、下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累，而背部、腹部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。
疼痛游走提示夹层范围在扩大
疼痛部位提示夹层的起始部位
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疼痛
疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。
疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。
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症状2：休克样表现
表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。
但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至明显上升。
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症状3：心血管系统其他表现
急性主动脉瓣返流：与升主动脉夹层致有关，可导致急性心衰（7%）
晕厥（9%）或猝死：在升主动脉夹层多见，可能与心包填塞或主动脉破裂导致的低血压、中枢系统的血管闭塞及中枢压力感受器激活等有关。
因此，对不明原因的晕厥要想到主动脉夹层的可能性。
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心血管系统的其他表现
波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；
夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；
周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。
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心肌梗死
1%-2%的A型主动脉夹层患者，特别是老年患者，与夹层撕裂至冠状动脉开口有关
多为右冠状动脉受累，导致下壁心梗
因心梗比夹层多见，故诊断时更易考虑到心梗，而忽略夹层
这种患者可能被很快送到导管室，造影时发现主动脉夹层，从而确诊
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心肌梗死
一旦误诊，不仅耽误了时间，还因为使用抗血小板药物、抗凝药物及溶栓药物等，从而导致灾难性后果的发生，包括心包填塞及死亡。
在急性心梗（特别是下壁心梗）时，要与主动脉夹层进行鉴别诊断，尤其是具有相关危险因素、症状或体征时。
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症状4：消化系统
累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；