口腔病历范文口腔病历范文.docx

口腔病历范文口腔病历范文
慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（T、P、R、BP）。
4•关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全
身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能
等。
正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
正确记录其他阳性所见。
复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
正畸专业
1•完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见：
合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业
1•正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情
况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏
斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接
关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断
1•诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。
⑵其他病的诊断。
2•诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记
录。
八、处置
1•治疗设计
⑴简明设计方案。
取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图示。
⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目
的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑷专科病历中详细记录治疗设计。
2•临床技术操作
⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数
目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，
必要时由会诊医师填写会诊意见。⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3」临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
一、口腔科病历书写要求
（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意
以下各项：
儿童时期的营养状及有关不良习惯。
口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为1°,松坳度相当于1〜2mm者为11°,松动度大于2mm者为IIT,异常松动至上下浮动者为W°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两
种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈