病历书写规范课件.ppt

病历书写规范课件
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门（急）诊病历和住院病历。
病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。
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打印病历（打印记录）：指应；栏目中没有可填内容的，填写“”，不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“”）
职业：需填写具体工作类别与工种，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。
实际住院天数：入院日与出院日只计算天
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门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断
入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期
入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
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入院时情况：
危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的
急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的
一般：指除危、急情况以外的其他情况
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出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。
（）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
（）其他诊断：除主要诊断与医院感染名称（诊断）外的其他诊断
死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断
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首页疾病诊断填写的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病与
陈旧性情况在后
严重的疾病在前，轻微的疾病在后
本科疾病在前，他科疾病在后
对于一个复杂的疾病诊断的填写，病
因在前，症状在后
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医院感染名称：
指在入院后小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。
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出院情况
治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复
好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复
未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化
其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以与因其他原因而离院的患者。
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损伤、中毒的外部原因：
指造成损失的外部原因与引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。
食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。
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诊断符合情况
符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。
不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。
不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。
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抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。
如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。
签名：医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
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手术、操作名称：指手术与非手术操作（包括：诊断与治疗性操作）名称。
随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。
示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。
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项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）
首页、入院记录、三测单入院时间不符
出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断
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抢救、成功
抢救次数与病志、医嘱不一致
尸检
非死亡病例，尸检错填“是”、“否”
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（四）
妇科的病历书写
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妇科病历的书写重点
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量与出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间与变化；末次月经