个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
工作单位
月 日〜月 日旅居史、健康史及接触史情况（开学报到前14天）
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
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姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
工作单位
月 日〜月 日旅居史、健康史及接触史情况（开学报到前14天）
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
是否有高、中风险地区旅居史
是口
否口
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是口
否口
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是口
否口
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外 旅居史
是口
否口
是否接种新冠肺炎疫苗
是口
否口
本人 月 日以来健康状况：发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口
其他需要说明的情况:
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播
和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。
日期:
承诺人:
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