眩晕的诊疗方法与思路.ppt

概述
眩晕是最常见的临床症状,是临床上患者最多、最常见的主诉。上海医科大学史玉泉教授1998年报道：%，约占神经内科门诊的5%-10%。%。目前这个数字已经明显增长。这就意味着开展眩晕治疗有着广阔在病人描述的症状中多以头晕跌倒为主，在夜晚时症状更重。
走一字步试验：在门诊患者中轻度平衡障碍的病人占很多，不仔细看很难发现病人有平衡的问题，但走一字步试验能发现轻度平衡障碍的存在。
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我科门诊正在做dix-hallpike转头实验
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测立卧位血压
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颈性眩晕，颈椎病能否引起眩晕？
一般而言，50岁以上的人群在颈椎X线检查中存在不同程度的骨质退行性病变，但绝不能扣上颈椎病的帽子，单凭影像检查并不能诊断颈椎病。临床上可将颈椎病分为四型：脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型。与颈性眩晕有关的颈椎病主要是椎动脉型和交感型这两种。颈部神经节受到刺激和压迫导致交感神经兴奋，引起所支配的椎动脉平滑肌收缩，从而出现椎基底动脉供血不足的表现。
—颈性眩晕 樊东升 孙宇 中国实用内科杂志 2011年6月31卷第6期
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交感型颈椎病
交感型颈椎病的发病机制主要是由于颈椎存在节段性不稳定。
颈椎周围的交感神经及其末梢受到刺激和压迫。
从而产生一系列交感神经功能紊乱的表现。
颈椎节段性不稳在头部前屈后仰时更明显。
交感性颈椎病的影像学证据并不是MRI或CT,而是普通的过屈过伸位X线检查。
—颈性眩晕 樊东升 孙宇 中国实用内科杂志 2011年6月31卷第6期
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交感型颈椎病的X线判断标准
1，显示退行性变化，这是诊断颈椎病的前提条件，具体表现可能是椎间隙减小，骨贅形成。
2，判断颈椎节段性不稳，其确定标准为：角位移β1或β2>11°或水平移位ґ1+ґ2>3mm。
3，上述椎体节段性不稳的表现只有在过屈过伸位才能发现，常规正侧位摄片无法发现。
应注意：有交感型颈椎病的影像学证据后，还必须结合病人的临床表现：除眩晕外还应有交感性神经兴奋或抑制的症状；诊断性治疗有效等。
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典型病例
例1：病人 男性 70岁，农民，头晕行走不稳6个月为主诉来诊。颅脑CT，MRI未见异常,颈椎片显示有骨质增生，输液活血化瘀，扩血管 营养神经等均不见好转。看了几家医院分别诊断为：椎基底动脉供血不足；腔隙性脑梗塞；颈椎病；眩晕症。
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我们仔细查体，追问病史后发现病人头晕与体位有明显关系，自述平卧时头晕消失，站立时出现。测了立卧位血压：分别是：站立时第一分钟100/50mmhg,第二分钟60/40mmhg，病人同时出现站立不稳，头晕。平卧时180/100mmhg,血压虽高但头晕却消失了，以后给于米多君片口服，穿弹力袜等治疗头晕再无发作。
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经分析讨论后发现：问病史很重要，几家医院注重临床表现但忽略了体位变化后的症状改变，另：测立卧位血压时一定要每个位置测2-3次，每分钟一次才能表现出血压的变化。
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例2 病人 男性75岁，离休干部，间断头晕2年，近来加重，曾经摔倒了几次，神经查体未见有定位体征，自觉转头时头晕加重向左转头时明显，查了头颈联合MRA发现右椎动脉V2段有明显狭窄，但用药后效果不明显，准备支架治疗，后来又做了头颈联合CTA检查发现病人的椎动脉狭窄处正好位于第5颈椎横突孔处，而这个横突孔因骨质增生变得很窄，压迫了椎动脉，支架治疗是无法扩张的，就放弃了支架介入治疗，避免这个病人又冒风险又浪费金钱的情况发生。
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这个病例提示我们：现代影像检查手段进展很快，选择必要的影像检查能发现隐蔽的病变并指导正确合理的治疗，还提示我们：骨质增生引起的头晕并不多见，而治疗方法也很有限。
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例3 病人 女性 51岁，医生 间断性头晕1年余，发作时天旋地转，呕吐 大汗，痛苦不堪。做任何检查都没见异常，曾经被诊断为：梅尼埃病；椎基底动脉供血不足；晕动病；颈椎病，看了很多科，效果不好，我们给他做了dix-hallpike变位试验，确诊为良性位置性眩晕，给于手法复位后眩晕再无发作。
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这个病例提示我们：良性位置性眩晕很多医生认识不足，但现在看来发病率不低，顽固的反复的眩晕一定要考虑到这个病，而且本病的治疗方法简单有效，不需花钱用药。
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耳石症dix-hallpike变位试