护理安全警示教育警示-课件.ppt

护理安全警示教育
全年不良事件汇总
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护理不良事件案例-遗漏给药
① ih q12h ,护士录入医嘱后因中午班两人值班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克赛少注射一次
②护士发口服药骨骨折
止血带
压迫止血
止血带选择不适宜
大腿
Ⅱ期
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院内压疮
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院内压疮
护士
患者
材料
管理
防压疮敷料品种单一
气垫床数量有限
床单不平整
床单潮湿未及时更换
风险预计能力不足
交接班不到位
风险防范意识差
对高危患者护理措施执行不到位
翻身时间不符合要求
气垫床故障
风险防范培训不到位
院内压疮处罚力度不够
敷料使用不规范
高危患者护理措施实施不及时
未配备足够的气垫床
缺乏敷料使用的培训
营养不良
感觉功能障碍
活动能力缺乏
疾病原因拒绝翻身
配合意识差
家属拒绝使用气垫床
护理不良事件案例-药物渗出
卧床患者，于下肢内踝处留置针输注10%葡萄糖+50%葡萄糖，造成药物渗出。
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输液渗出-皮肤损害
发生后的第二天
发生后一周左右
发生后二十多天
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50%葡萄糖外渗
护 士
患 者
穿刺部位
选择不恰当
选择下肢：血流缓慢
选择内踝不易固定
穿刺技术不过关
损伤血管内壁
输液过程中巡视不到位
输液结束后观察不到位
穿刺后宣教不到位
重视程度不够
患者多，护士精力不够
输液前评估不到位
上肢血管条件差
被动活动留置针脱出
下肢血管脆性大，通透性大
拒绝留置中心静脉导管
管 理
药 物
护士对《静脉治疗规范》理解不到位
浓度高
中心静脉导管适用范围培训不规范
刺激性大
外渗后对组织损伤大
整改措施 ：
1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。
2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。鼓励长期输液或输注刺激性药物的病人行PICC和CVC。
3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激性药物前必须与患者或家属签署刺激性药物知情同意书，取得理解。
4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加强巡视，重点宣教，给予更多的关注。
病人识别因素 案例1
典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。
病人识别因素 案例2
夜班护士为白班新入5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。
医嘱传达错误 案例3
某实习护士实习期间：带教老师安排实习学生单独操作，没交代清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动社会重大医疗事故。
查对制度执行不严－－剧毒药物概念不清 案例4
某位护士在执行静脉推注时，错将10%％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。
10%％氯化钠
10%氯化钾只可静滴
严禁静推！！！！
严禁抽好后备用！！1
查对制度执行不严　　　　－－剧毒药物概念不清
％氯化钠与
10%氯化钠的区别
％氯化钠为等渗盐水可静推
10%氯化钠严禁静推
查对制度执行不严 --过期药物 案例5
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。
查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例6
2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。
不按制度和规范操作 案例7
某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
不按制度和规范操作 案例8
某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。
不按制度和规范操作 案例9
2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的