规范诊疗行为.ppt

如何规范诊疗行为
孟立军
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患者—就医—医生行为（诊断与治疗）
病历书写（询问病史、物理查体）
辅助检查
治疗措施（药物、手术等）
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诊疗行为规范化
主诉：咳嗽、发热
甲医生：
乙医生：
丙医生：
丁医生：
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止并发症
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引起发热的疾病有几百种，
此患者是明确什么病？

必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查

合理选用退热措施：不盲目使用激素
转诊要求
经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。
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右上肺大叶性肺炎
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左下大叶性肺炎
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急性呼吸困难
定义与分类：
通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。
患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，
严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有 “三凹症”。
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按病因分为：肺源性、心源性最常见。
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临床特征

相关检查
实验室或辅助检查：
包括血、尿常规，
血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。
胸片、超声、
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急诊处理
（）基础治疗
（）氧疗
（） 综合治疗
（） 对症处理
（） 加强护理
转诊要求
经吸氧等一般处理与积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生命体征稳定前提下与时转入上级医院诊治。
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心力衰竭、肺水肿
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心包积液
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肺栓塞
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弥漫性肺气肿
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急腹症
定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和与时处理的腹部疾病。
特点：发病急、进展快、变化多、病情重
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辅助检查
（） 血、尿、粪常规
（） 超检查
（） 线检查
（）诊断性腹穿或腹腔灌洗术
（） 、与介入性诊断检查
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定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性与功能性急腹症。
定位诊断：
（） 腹痛部位
（） 典型压痛点
（） 腹痛部位可转移、扩展、延与放射
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腹部平片：肠梗阻
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胃肠道穿孔
线表现：
立位腹部透视与立位腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，
Ⅹ线征象为膈下游离气体，
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胃穿孔 腹部立位平片：膈下游离气体。
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脑出血
多发生于岁的中老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。
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临床表现
发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。
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相关检查
（） 神经系统体格检查
（） ：临床疑诊时的首选检查
（） ：脑干出血
（）必要时行数字减影脑血管造影
（）血、尿常规、凝血功能、肝功能等
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脑血管意外转诊要求
因条件限制不能对脑血管意外进行分类者，宜先给予吸氧、控制血压、降颅压等对症处理，
暂时不宜使用活血化瘀药物，
在保持呼吸道通畅、血压相对稳定前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。
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急诊危重症病情评估与医疗风险防范
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患者病情是轻、是重？
患者最终预后是死、是活？
用什么做标准？
如何面对家属、同行!
病例如何判断患者的预后
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生命体征
血压
呼吸
体温
脉搏
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一般状况
意识状态
面色
体位
步态
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难与生命指征异常，不论其为何种病因，均属危与状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉
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例门急诊纠纷原因分析
★ 误诊（误治）、漏诊例
临终抢救例
药物因素例
补液 例
猝死 例
异物残留 例
手术并发症 例
其他（摔倒、转院）例
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急性胸痛
体表痛
内脏痛
心源性
非心源性
缺血
非缺血
心肌炎
心肌病
心包炎
肺
胃肠道
主动脉
纵隔
精神因素
肌肉
骨骼
皮肤
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致胸痛的食管疾病
胃食管反流病

弥漫性食管痉挛
贲门失弛缓
胡桃夹食管
食管裂孔疝
食管肿瘤