病历摘要
患者，男性，60岁，工人，已婚。因胸闷伴阵发性胸骨后闷痛压塞感2年，发作频繁伴夜间胸闷、气促1个月入院。患者于2年前在骑自行车上桥时出现胸骨后闷痛，似压塞感，每次持续3～5分钟，同时向左肩背部放射。下车休息后可缓解。近1个月来胸绝非“绞痛”.
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
发病机制
疼痛机理
疼痛的直接因素是：
心肌缺血缺氧---酸性代谢产物增多---心脏植物神经的传入神经末梢----经1—5胸交感神经节及相应脊髓段---大脑---疼痛感觉。
疼痛机理
疼痛的放射部位：
这种痛觉反映在于植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位
病因及诱因
除冠状动脉粥样硬外，本病还可由主动
脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、
原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉
畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。
劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因
病理解剖
冠状动脉造影显示：
稳定型心绞痛的患者，有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变者分别各有25%左右，5%~10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。
冠脉破裂出血
冠脉狭窄
临床表现
症状:
发作性胸痛
临床表现
发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂
内侧、左肩放射或至颈、咽或下颌部。
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
临床表现
体征：
心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗
第四或第三心音奔马律
暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引二尖瓣关闭不全所致
心绞痛严重度分级
Ⅰ级：一般日常活动如走路和登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间劳力时
Ⅱ级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步、登楼、饭后、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后活动
Ⅲ 级：日常活动明显受限。心绞痛发生在一般速度行走100~200m时、登楼一层.
Ⅳ 级：一切体力活动都引起心绞痛，静息时可发生心绞痛
辅助检查
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。
静息心电图：多无异常
发作时心电图：ST段压低≥
ST段抬高（变异型）
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞
辅助检查
心电图负荷试验
运动可增加心脏负担以诱发心肌缺血
心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥，持续2分钟作为阳性标准
运动中出现心绞痛，硝酸酯能缓解；或收缩血压下降≥10mmHg时均为阳性标准
心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰，严重心律失常者禁做运动试验
运动前 运动中 运动后
运动心电图
运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥
辅助检查
动态心电图：
ST段水平型或下斜型压低≥，持续≥ 1分钟，且两次发作间隔时间≥1分钟。
ST段下移≥
缺血发作总时间≥60分钟/24小时
缺血发作≥6次/24小时
辅助检查
放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描
胸片：一般正常，无特异性
UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病
冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”
管腔直径减少70%~75%以上可确诊
冠状动脉造影
诊 断
根据典型的发作特点和体征，缓解方式，结合诱发因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断
典型心电图改变
发作不典型者行心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图连续检测
诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影
心绞痛的分型诊断
劳累性心绞痛
自发性心绞痛
混和性心绞痛
稳定型心绞痛
初发型心绞痛
恶化型心绞痛
卧位型心绞痛
变异型心绞痛
梗死后心绞痛
急性冠状动脉功能不全
鉴别诊断
急性心肌梗死 心电图中梗死部位的导联ST段抬高并有异常Q波。实验室检查血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或
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