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申报登记代码: □□□□□□□□□□□□全与变更申报表申报年度: □□□□申报单位详细名称:__________ (盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□—□(附营) □□法人(负责人):__________ 主管部门及代码:__________ □□□□单位类别代码:□隶属关系代码:□排污单位地址:___省____市(地级市)____县(市、区)____乡、镇及街(道、巷、路)____号; 邮政编码: □□□□□□电话号码:传真号码:地区代码: □□□□□□申报变更原因代码: □□行业代码: □□□□企业注册类型代码: □□□企业规模码: □开业年份:____年填报类别(划√):年审、变更、新申报;是否达标重点源(划√):省级(是;否),地市级(是;否) 经度__ ’纬度__ ’填表人:____单位环保负责人:____审核人:____填表日期:____年__月__日,是否属环统范围(划√):Y;N; 国家环境保护总局制一、单位基本情况表年总产值( N7 .2) :____万元,按 1990 年不变价年总产值:____万元,利税金额:____万元,年末生产经营用固定资产原值( N9 .2): ____万元, 其中环保设施: ____万元; 交纳排污费总额( N6 .2): ____万元, 年末职工总数( N5 ): ____个, 其中专职环保人员( N2 ): ____个;年正常生产天数( N3 ) :____天,单位占地面积( N5 .3) :____万平方米,酸雨控制区码: □□□□□□□□ 1 .主要产品产量及有毒有害原辅材料耗量(最多填三种) 产品名称( C10 ) ____单位( C7 ) ____年产量( N8 .5): ___ ; 产品名称( C10 ) ____单位( C7 ) ____年产量( N8 .5): ____ ; 产品名称( C10 )____单位( C7 )____年产量( N8 .5) :___; 原辅材料名称( C10 ) ___单位( C7 ) ___年耗量( N8 .5): ___ ; 原辅材料名称( C10 ) ___单位( C7 ) ___年耗量( N8 .5): ____ ; 原辅材料名称( C10 )____单位( C7 )____年耗量( N8 .5) :____; 2 .能源消耗与用水量 能源消耗量( N6 .4 )燃料煤:____万吨/ 年,原料煤:____万吨/ 年,燃料油:____万吨/ 年,燃料气:____万标米 3; 用水量( N6 .4 单位:万吨/ 年) 年用水总量:____, 其中生产用水量:____;生活用水量:____;其中新鲜水用量:____,重复用水量:____; 3. “三废”综合利用情况( N4 .4 单位:万元) “三废”综合利用产品产值:____, “三废”综合利用产品利润:____; 二、废水及其污染物排放情况表 1 .废水排放情况( N6 .4 单位:万吨/ 年)水污染物执行标准类别(划√) :国家综合排放标准;行业排放标准;地方标准; 年废水排放量: ____ , 其中达标废水排放量: ____ , 其中直接排入海量: ____ , 其中直接排入江河湖库量: ____ ; 年经处理的废水排放量:____,处理后达标废水排放量:____,年废水处理回用量:____;年日均废水排放量:____吨/ 日,废水排放规律代码: □,纳污水域功能区代码: □,排污口总数( N2 ) :____个,其中达标( N2 ) :____个。—2— 2 .水污染物及其排污口排放情况( 单位:吨/ 年) 主要污染物名称 C10 代码污染物排放量其中:各排污口污染物排放情况年排放量经处理年去除量年达标排放量序号 01 排口编号: WS —序号 02 排口编号: WS —序号 03 排口编号: WS —年均浓度 MG/L 标准 MG/L 年排放量年均浓度 MG/L 标准 MG/L 年排放量年均浓度 MG/L 标准 MG/L 年排放量 COD 排污口名称( c15 ) 排污口月均日废水排放量和年排放天数(吨/ 日,天) N6 .3吨/日天吨/日天吨/日天废水排放达标量/ 监测日期万吨/年万吨/年万吨/年排放去向代码□□□□□□□□□直排或间接排入海/ 河湖库代码及名称说明:污染物超过 7 种或排污口超过 3 个可加页续填,监测日只填月和日。—3—三、废水处理设施状况表编号水处理设施名称 C10 废水类别 N3 处理能力(吨/日) N7 .2 设施原价(万元) N5 .2 年运行天数 N3 年运行费用(万元) N4 .2 建成或使用时间() C4 序号去除污染物名称 C10 污染物码 N3 污染物年去除量(吨/年)